Per effettuare questo tipo di correzione il laser ad eccimeri può essere utilizzato mediante due tecniche chirurgiche: la cheratectomia refrattiva con laser ad eccimeri (PRK) e la cheratomileusi intrastromale con laser ad eccimeri (LASIK). Vediamo ora le caratteristiche fondamentali di ciascun intervento.

PRK
La cheratectomia fotorefrattiva (PRK) è una procedura laser frequentemente utilizzata perchè consente la correzione dei difetti refrattivi in modo efficace grazie ad una chirurgia semplice. Per quanto concerne l’intervento, si procede inizialmente effettuando l’anestesia superficiale dell’occhio mediante alcune gocce di collirio anestetico. Grazie all’inserimento di uno strumento che tiene ferme le palpebre (blefarostato) il paziente non rischia di chiudere l’occhio e il chirurgo può procedere. Si rimuove lo strato superficiale della cornea, l’epitelio, nella porzione centrale, dove verrà centrato il laser. Il laser viene attivato dal chirurgo e agisce per un tempo variabile tra i 30 e i 60 secondi effettuando la correzione in base ai dati precedentemente inseriti nel computer del laser. In questa fase, come abbiamo già spiegato, il paziente non deve temere di muovere l’occhio inavvertitamente perchè il laser lo “insegue” grazie al sistema “eye-tracker”. Terminata l’esposizione al laser si procede con la prima medicazione, mediante un collirio antibiotico, e si applica una lente a contatto terapeutica. Dopo pochi minuti il paziente è libero di andare utilizzando come unica protezione l’occhiaie da sole: l’intervento è infatti ambulatoriale e la terapia da eseguire consiste unicamente nell’applicazione di colliri antibiotici e antidolorifici, eventualmente questi ultimi somministrati anche per bocca. L’intera procedura è indolore e non dura più di 10 minuti. Molto più lungo è invece il recupero visivo, dovuto al fatto che l’epitelio corneale per riformarsi completamente necessita di almeno 4-5 giorni, questo fenomeno è anche responsabile dei disturbi avvertiti dal paziente, questi si manifestano soprattutto nelle prime 24-48 ore e tendono poi ad attenuarsi e consistono in fastidio, dolorabilità, lacrimazione e sensazione di corpo estraneo. Questa prima fase di guarigione anatomica termina quando la rigenerazione dell’ epitelio è completa e con la rimozione della lente a contatto terapeutica. Il processo completo di guarigione e stabilizzazione del risultato visivo si ha in alcuni mesi, ma il recupero visivo adeguato per poter tornare a lavorare o riprendere la propria normale attività è comunque limitato ad alcuni giorni. I difetti refrattivi che meglio si avvalgono di questo tipo di correzione chirurgica sono: la miopia lieve, compresa tra 1e 3 diottrie, l’astigmatismo tra 1 e 2 diottrie e l’ipermetropia lieve tra 1 e 2 diottrie. I risultati sono ottimi nella miopi a lieve, buoni per l’ipermetropia e l’astigmatismo. La precisione è migliore nei difetti singoli: o solo miopia o solo astigmatismo. Qualora il risultato non sia pienamente soddisfacente si può comunque procedere con un ritocco: si riapplica cioè la medesima procedura operatoria per corregere l’eventuale e minimo difetto residuato dalla prima procedura. Questa necessità è comunque una evenienza rara ed eseguibile solo parecchi mesi dopo la prima procedura: è infatti necessa­rio attendere la stabilizzazione del primo intervento. Tra gli inconvenienti propri di questa chirurgia dobbiamo tenere presente il rischio che la correzione non sia perfetta con il manifestarsi di sovra o sottocorrezioni, da cui la necessità del ritocco. Si possono poi avere lievi cicatrici a livello corneale, non visibili ad occhio nudo ma solo nel corso di una visita oculistica, che possono determinare riduzioni dell’ acuità visiva e aloni o fastidi alla luce. Ancora più rari sono i ritardi di guarigione dell’ epitelio corneale, che obbligano il protrarsi dell’uso della lente a contatto terapeutica e della terapia mediante colliri e le infezioni gravi. Queste hanno una frequenza di 1 caso ogni 3000-4000 casi, e comportano la necessità di terapie antibiotiche e più frequenti controlli oculistici.

LASIK
La cheratomileusi intrastromale (LASIK) con laser ad eccimeri è la tecnica chirurgica più utilizzata a livello internazionale nella correzione dei difetti refrattivi. Rispetto alla PRK la metodica chirurgica è più complessa, ma come vedremo la maggior complessità chirurgica comporta una più facile e veloce risoluzione del recupero post-operatorio. Come per la PRK l’intervento incomincia con la somministrazione di alcune gocce di collirio anestetico. Dopo l’applicazione del blefarostato le due metodiche, LASIK e PRK si differenziano in modo essenziale; infatti la LASIK preserva l’integrità dello strato epiteliale perchè la radiazione laser rimodella la cornea al suo interno e non dalla superficie esterna. Per fare questo si deve applicare uno strumento detto microcheratomo, capace di tagliare un sottile strato di tessuto corneale (poco più dì un decimo di millimetro), il lembo tagliato viene poi sollevato come la pagina di un libro, infatti il taglio iniziale è inconcompleto in modo tale che resti una porzione integra detta cerniera che consentirà poi il perfetto riaccollamento del lembo una volta terminato l’intervento. Per quanto concerne l’esposizione al laser questa è identica alla metodica PRK. L’intervento per quanto sia più complesso e richieda maggior pratica ed esperienza chirurgica è ambulatoriale, dura complessivamente una decina di minuti e termina con la somministrazione del collirio antibiotico. La cornea operata non necessita di alcuna sutura perchè è la coesione stessa dei tessuti corneali e la presenza della cerniera integra a permettere il perfetto riaccollamento del lembo sulla cornea sottostante. Il paziente viene quindi dimesso con una terapia antibiotica e anti-infiammatoria, senza bende e con l’occhio protetto dall’occhiale da sole. Sia l’intervento che il decorso post-operatorio sono indolori. In poche ore avviene la guarigione anatomica del bulbo: in questo caso infatti non si deve attendere la rigenerazione dell’epitelio corneale e parallelamente quasi nulli sono anche i disturbi post-operatori. Tutto ciò influisce positivamente sia sulla visione, che è già buona 4-5 ore dopo l’intervento, sia sulla guarigione che è completa nel giro di poche settimane. Vediamo quindi i numerosi vantaggi che offre il rimodellamento della cornea eseguito al suo interno: sicuramente il più importante è di natura anatomica. A questo punto può essere utile qualche informazione sulla struttura della cornea. La cornea è una lente trasparente formata da cinque strati: il più esterno è l’epitelio, questo è un rivestimento di cellule in grado di riformarsi continuamente sia in modo spontaneo sia in conseguenza a traumi; l’epitelio è separato dallo stroma corneale dalla membrana di Bowmann, che si è dimostrato non riformarsi se viene asportata. Lo stroma corneale è un tessuto connettivale, particolarmente ricco di fibre e povero di cellule, è la porzione più spessa della cornea e si può considerare un pò come la sua impalcatura portante. La superficie interna della cornea è l’endotelio, questo è separato dallo stroma da un’ altra membrana detta di Descemet. L’endotelio è uno strato di cellule fondamentale per il metabolismo ed il mantenimento della regolare e trasparente struttura corneale. All’interno dello stroma è presente il nervo trigemino, le cui terminazioni arrivano fino all’epitelio corneale, questo è il responsabile di tutti i disturbi che si avvertono conseguentemente ad interventi o traumi corneali. Il vantaggio anatomico quindi nell’eseguire una LASIK è che la cornea viene assottigliata di pochi millesimi di millimetro nella sua porzione stromale interna ma non perde nessuno strato di cui è formata, mentre con la PRK procedendo dall’esterno della superficie epiteliale il laser asporta la membrana di Bowmann che poi al contrario dell’epitelio non si riformerà. L’altro aspetto cruciale è determinato dal fatto che il rimodellamento interno della LASIK comporta una minor asportazione di tessuto permettendo così di poter operare difetti refrattivi di maggiore entità. La miopia è operabile fino a 10 diottrie, l’ipermetropia e l’astigmatismo sono operabili fino a 6 diottrie. I risultati sono ottimi per i difetti lievi e medi, sia miopici, ipermetropici che astigmatici. Ottimi anche nella miopia elevata. Sono invece buoni per le ipermetropie ed astigmatismi elevati. Il risultato nei difetti singoli è sempre migliore, mentre è più probabile che nei difetti misti (miopia con astigmatismo o ipermetropia con astigmatismo) si possa avere un residuo. In questo caso si può eventualmente eseguire un ritocco, con il vantaggio che non è necessario attendere molti mesi perchè la stabilità in questo intervento è più rapida. Chirurgicamente il ritocco è più semplice perchè entro un certo periodo il lembo creato con la LASIK è risollevabile senza dover riapplicare il microcheratomo. I rischi di questa chirurgia sono sovrapponibili a quelli della PRK, per quanto riguarda il rischio di infezioni o emorragie gravi è però pari ad l caso ogni 4000-5000 casi circa.

PRK O LASIK?
Considerati gli enormi vantaggi che offrono le due metodiche può apparire difficile capire come ci si orienta tra l’una e l’altra. Due motivazioni fondamentali sono già emerse: è evidente che se si cerca un recupero rapido, poco disturbato e poco doloroso la LASIK è l’intervento che fa per noi. Poca scelta abbiamo poi se dobbiamo operare un difetto elevato. Anche in questo caso la LASIK fa la differenza. La LASIK attualmente è l’intervento più utilizzato a livello internazionale soprattutto per le caratteristiche della risposta tissutale che si determina a livello corneale. La procedura laser mediante PRK, effettuata in superficie per i difetti refrattivi lievi, comporta la rimozione di infinitesime quantità di materiale per cui la reazione dei tessuti stessi al trattamento è minima e quindi la precisione del risultato e la sua stabilità è elevata perchè manca una risposta cicatriziale, ma solo nel caso in cui si operino difetti refrattivi lievi che comportino una minima asportazione di tessuto corneale. Se il trattamento di superficie viene effettuato invece per correggere un difetto refrattivo elevato comporta la rimozione di maggior tessuto ed una risposta tissutale più vivace e prolungata; ciò comporta il rischio di instabilità e regressione del risultato. Questo non accade quando la procedura viene effettuata all’interno della cornea grazie alla LASIK: il tessuto in questa sede è poco reattivo ed ha una risposta cicatriziale modesta anche in caso di trattamenti per difetti elevati, in pratica il risultato anatomico, refrattivo e visivo è sicuramente stabile per i difetti lievi e medi, ma lo è anche in caso di trattamenti elevati. Un altro vantaggio della LASIK rispetto alla PRK è la possibilità di poter operare entrambi gli occhi contemporaneamente con maggior sicurezza. Questo è infatti facilitato dal fatto che la LASIK ha un recupero visivo e una guarigione più rapida rispetto alla PRK e il rischio di avere infezioni post-operatorie, il vero deterrente ad effettuare gli interventi laser bilateralmente, è inferiore per la LASIK. La PRK resta comunque una valida alternativa alla LASIK in quei casi in cui la struttura oculare non ne consenta l’esecuzione. E’ ad esempio il caso in cui la cornea non presenti uno spessore adeguato per poter creare il lembo sollevabile della LASIK, che sommato allo spessore asportato dal laser per la correzione potrebbe non essere sufficiente. Esistono infatti dei margini di sicurezza per quanto riguarda la quantità di tessuto corneale sottostante che deve rimanere integro per garantire la sicurezza strutturale della cornea. Nei casi in cui l’entità del difetto da operare sia tale da far temere importanti effetti collaterali anche con la PRK, ci si deve orientare verso altre metodiche di chirurgia refrattiva non con laser ad eccimeri. Nella tabella si possono confrontare punto per punto le due metodiche chirurgiche.

però l’occhio è spesso dolente, è lento a guarire e il recupero visivo si fa attendere vista.

LA SUPERVISIONE
Vederci più di prima meglio di prima! Questa è la possibilità offerta dalla chirurgia più avveniristica con il laser ad eccimeri. Per una convenzione del mondo medico-scientifico si dice che un occhio sano, che vede bene, vede dieci decimi. I decimi vengono misurati nel corso di una visita oculistica facendo riferimento a quante righe vengono lette da ognuno di noi sul tabellone con le lettere o i numeri (tabellone detto ottotipo). La maggior parte di noi si sarà però accorta che magari pur vedendoci bene rimangono sempre delle letterine molto piccole in fondo al tabellone che pochi o pochissimi riescono a leggere. Infatti i dieci decimi sono da intendersi come un valore medio, rilevato nella popolazione con una vista sana e ottimale. E’ un pò come parlare della statura media, se questa in una popolazione maschile è pari ad esempio a 1,75 metri, non vuole dire che non esistano i giocatori di pallacanestro! Così è per la vista, alcune persone vedono più di dieci decimi e leggono le lettere più piccole dell’ottotipo. Questo però non accade per tutti gli occhi anche se sono sani. L’occhio umano è infatti un sistema ottico buono, ma spesso non perfetto. Queste imperfezioni, assolutamente compatibili con un perfetto stato di salute, vengono chiamate “aberrazioni ottiche”. Per effetto di queste aberrazioni un oggetto non viene visto come è realmente, ma in modo leggermente modificato: ad esempio un punto luminoso sferico può apparire come una macchiolina più o meno ovale o come una stellina. Raramente queste imperfezioni visive vengono percepite dalla persona, ognuno di noi è infatti abituato a vedere in un certo modo e a ritenere che questa visione sia quella normale, possiamo notare dei cambiamenti o dei peggioramenti ma ad esempio non potremo mai sapere come vede un’altra persona. La vista è una percezione totalmente soggettiva! La moderna tecnologia ci permette ora per la prima volta di misurare la vista non solo quantitativamente con i decimi ma anche valutarne la qualità e quindi la presenza di eventuali aberrazioni grazie allo strumento detto aberrometro. Mediante un sistema a raggi infrarossi inviati all’interno dell’ occhio si valuta ogni struttura oculare in base a come e di quanto vengano deformati nel loro tragitto parallelo e regolare. Questi raggi vengono poi raccolti e letti dallo strumento che in base all’entità delle deviazioni subite ci dice quale sia il grado di aberrazione proprio di quell’occhio. L’elaborazione dei dati forniti dall’aberrometria con tutti gli altri dati ottenuti sulla situazione visiva di un occhio permette, con alcuni laser ad eccimeri di ultima generazione, di rimodellare la curvatura corneale nel corso di un intervento LASIK, personalizzandola sulle necessità visive di quell’occhio e correggendo quindi non solo il difetto di vista ma anche le aberrazioni proprie di quel sistema visivo.

Conclusioni
Gli interventi eseguiti con il laser ad eccimeri, LASIK e PRK, sono interventi collaudati, che forniscono risultati molto buoni. Non sono però sempre in grado di ottenere come risultato la visione perfetta, perchè pur potendo garantire l’elevata precisione dei laser e dei computer, nonchè l’estrema provessionalità del chirurgo, non si può fare altrettanto con la risposta biologica dei tessuti umani corneali, che al momento attuale resta l’unico vero limite. Comunque, anche se talvolta questi interventi comportano un lieve difetto residuo, sono da consigliare, non solo nella miopia, ma in ogni difetto di refrazione, soprattutto quando l’occhiale o la lente a contatto non riescono a dare una visione sufficiente o quando queste protesi, per varie ragioni, non vengono tollerate o semplicemente quando il paziente è desideroso di eliminarli e migliorare la qualità della propria vita.

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Pubblicazione Dicembre 2002