Abbiamo voluto dedicare questo spazio ad una sintetica disamina dei più comuni problemi che possono interessare la sfera genitale della donna in epoca postmenopausale o nella senilità,
Giova ricordare infatti che si definisce «postmenopausa» quel periodo della vita della donna che segue la menopausa (orientativamente cioé dopo i 55 anni) intendendo invece per «senilità» il periodo che si situa intorno ai 65 anni e che è caratterizzato dalla cessazione definitiva di una qualsiasi attività ovarica.
Non ci occupiamo qui della menopausa, essendo questo un capitolo di straordinaria importanza e vastità che richiede una trattazione a parte: faremo però riferimento ad alcuni eventi fondamentali che si verificano con la menopausa e che servono a comprendere alcune situazioni fisiopatologiche e cliniche che conseguono a quell’evento. Sappiamo che il fenomeno fondamentale che caratterizza la menopausa è l’esaurimento della attività follicolare ovarica il che significa, in altri termini, che l’ovaio va incontro ad una sorta di riposo funzionale. Questo ha due dirette conseguenze: la cessazione delle mestruazioni ed il passaggio dallo stadio riproduttivo a quello non riproduttivo. Pertanto la situazione ormonale tipica della donna ancora in età fertile, viene progressivamente ma inesorabilmente a modificarsi: la produzione ormonale ovarica (estrogeni e progesterone) va esaurendosi rapidamente, inducendo dapprima un aumento delle gonadotropine ipofisarie (FSH soprattutto e LH) in epoca postmenopausale e successivamente; nella senilità, una drastica riduzione anche di questo fenomeno.
Considerando pertanto che gli ormoni ovarici (estrogeni soprattutto) svolgono, fra l’altro, un’importante azione eutrofica sulla cute e le mucose, si comprende perché, ad esempio, sono frequenti, nella donna che ha superato l’età menopausale, fenomeni di atrofia o di distrofia a carico di tessuti come l’epitelio vaginale, del trigono vescicale e dei tessuti vascolari periuretrali aventi tutti in comune l’origine embriologica e la ricchezza di recettori ormonali per gli estrogeni.

Atrofie genito-urinarie e prolasso utero-vaginale.
È uno dei problemi che più frequentemente spingono la donna ultracinquantacinquenne dal ginecologo. I disturbi soggettivi si concretizzano in prurito vaginale, bruciore talvolta associato a leucorrea, disturbi urinari (minzione frequente diurna ma anche notturna, fastidiosa, con tendenza ad avvertire nuovamente lo stimolo una volta compiuta, talvolta senso di tensione sovrapubica). Le cause sono quelle che abbiamo prima brevemente ricordato: la carenza di estrogeni influenza il trofismo delle mucose vaginale e uretrale. La vagina, in particolare, perde la sua caratteristica elasticità e la sua mucosa diventa secca, pallida, liscia, in altri tennini atrofica. L’epitelio vaginale perde progressivamente il suo contenuto in glicogeno e diviene meno resistente alle infezioni (di qui comparsa di perdite bianche vaginali, segno di processi fIogistico-infettivi sostenuti da germi banali o da Trichomonas o da miceti).
Una conseguenza ovvia di tale situazione anatomo-funzionale è la dispareunia: la difficoltà cioé ad avere rapporti sessuali. Si tratta di un problema molto frequente e sul quale ci ripromettiamo di tornare in modo specifico in un’altra occasione. Basti dire che, indubbiamente, il modificato comportamento sessuale della donna in età postmenopausale o senile riconosce assai spesso motivazioni di carattere psicologico (per troppe donne ancora la menopausa rappresenta un evento oltremodo negativo per la propria sessualità); la comparsa però di fenomeni atrofici a carico soprattutto della vagina, rendendo dolorosi e quindi insoddisfacenti i rapporti sessuali, finisce per aggravare la situazione con riflessi inevitabilmente negativi sulla vita di coppia.
Riguardo poi ai disturbi urinari prima accennati, occorre dire che vanno qui soltanto ricordati quelli conseguenti all’alterata dinamica della minzione quale si verifica in seguito a prolasso utero-vaginale spesso associato a cistocele e incontinenza urinaria. Anche in questo caso ci limitiamo a sottolineare come anche queste manifestazioni sono la conseguenza di quel rilasciamento delle strutture pelviche (ligamenti utero-sacrali, fascia endopelvica ecc.) accelerato dai fenomeni di atrofia delle strutture di sostegno che riconoscono come primum movens la carenza estrogenica.

Perdite ematiche
Ogniqualvolta ci si trova di fronte a perdite di sangue dai genitali in donne che hanno superato l’epoca menopausale, il ginecologo deve sempre porsi in modo molto attento e preciso il problema della diagnosi differenziale. Infatti si possono configurare quadri assai diversi, per gravità e per possibilità terapeutiche, che vanno dal banale sanguinamento della mucosa vaginaIe atrofica in seguito ad un rapporto sessuale o alla semplice introduzione dello speculum durante la visita fino all’esistenza di una neoplasia endometriale. Occorre pertanto interrogare a lungo e accuratamente la paziente per cercare di scoprire la possibile causa del sanguinamento. Nel dubbio, sarà sempre opportuno consigliare alla paziente esami diagnostici più approfonditi: dallo studio della citologia uterina al curetage endouterino, all’ecografia, alla laparoscopia fino alle più recenti tecniche isteroscopiche.
Per fortuna, molte volte si tratta di sanguinamenti dovuti ad endometrite senile o a vasculopatie endometriali (specie nelle ipertese) o alla presenza di polipi uterini o all’uso di farmaci quali estrogeni o estroprogestinici somministrati in quantità eccessive. Ciò che è importante è che si riesca a porre diagnosi certa.

Patologia tumorale
Abbiamo già accennato al cancro dell’endometrio (la mucosa cioé che tappezza internamente il corpo uterino) che rappresenta il tipo di neoplasia più frequente in quest’epoca della vita.
Trattando delle distrofie vulvari abbiamo accennato al fatto che il 3-5% dei casi di lichen scleroatrofico tende a cancerizzare.
Bisogna però ricordare che, in donne di questa età, anche la patologia tumorale ovarica ha la sua importanza: la possibilità di disporre di mezzi diagnostici sempre più fini (ecografia, TAC, laparoscopia ecc.) consentono però di individuare tale patologia in stadi sempre più precoci. Meno frequenti, anche se non molto rare, sono infine le neoplasie del collo uterino.
Vorremmo concludere questo breve excursus sulle principali patologie della donna in età postmenopausale o senile, augurandoci di essere riusciti a far comprendere a chi ci ha seguito che sempre, quando si tratta della nostra salute, ciascuno di noi gioca un ruolo importante nel suo mantenimento; anche la donna non più giovane deve ricordare che un problema ginecologico magari trascurabile deve essere affrontato correttamente col medico, per far sì che eventuali provvedimenti terapeutici possano essere instaurati nei tempi e nei modi più opportuni, senza trincerarsi dietro timori o pregiudizi che non hanno più ragione di esistere.

Distrofie vulvari
Il prurito esterno, vulvare è un fastidioso disturbo che spesso porta la donna dal ginecologo: all’esame obiettivo la vulva mostra una colorazione biancastra, specie in corrispondenza delle piccole labbra che in qualche caso possono raggrinzirsi e quasi scomparire,mentre la mucosa appare ispessita. Questi quadri di craurosi vulvare possono configurare condizioni patologiche che necessitano di essere adeguatamente diagnosticate (tramite biopsia) e trattate come nel caso del “lichen scleroatrofico” che, se trascurato, nel 3-5% dei casi può esitare nel cancro vulvare. Pertanto, poiché questi stati distrofici della vulva si accompagnano quasi sempre a prurito intenso, la donna ha la possibilità di sottoporsi al controllo ginecologico e curare opportunamente e preventivamente tali condizioni.

Dott. Viglino Sandro
Specialista in Ginecologia e Ostetricia
Pubblicazione del Febbraio 1986