Il dolore testicolare rappresenta un’evenienza clinica abbastanza frequente che può riguardare soggetti maschi di qualunque età, anche se si verifica più frequentemente nei giovani. Si dovrebbe più correttamente parlare di dolore scrotale (o algie scrotali) dato che i sintomi possono riguardare non solo i testicoli ma anche altre strutture presenti nello scroto (o borsa scrotale). All’interno dello scroto si trovano infatti anche la parte iniziale delle vie spermatiche (epididimo e vasi deferenti), le varie fasce che circondano i testicoli, diverse strutture vascolari, nervose e muscolari.

Da un punto di vista clinico è fondamentale distinguere il dolore scrotale in base alla modalità di insorgenza:

Si parla di dolore testicolare acuto (o “scroto acuto”) quando l’insorgenza dei sintomi avviene in modo rapido rispetto ad una precedente situazione di completo benessere. In questi casi il dolore è solitamente molto intenso.

Il dolore scrotale cronico ha invece un esordio subdolo: può iniziare come un semplice fastidio e avere nel tempo periodi di remissione e ricadute. Si tratta quindi di un dolore meno intenso che solitamente spinge i pazienti a rivolgersi al medico anche dopo parecchio tempo dall’insorgenza.

Un’altra importante distinzione riguarda la sede responsabile dell’insorgenza dei sintomi:

Il dolore viene definito locale o diretto quando la patologia si verifica a carico di una delle strutture presenti all’interno dello scroto.

un dolore riflesso o indiretto si verifica quando le sensazioni dolorose vengono riferite allo scroto in seguito a irradiazione nervosa in corso di problematiche che riguardano primitivamente zone anatomiche esterne allo scroto.

Il dolore scrotale acuto è molto spesso un dolore locale mentre il dolore cronico può frequentemente essere dovuto ad irradiazione.

Lo scroto acuto è una problematica importante che deve essere sempre valutata dallo specialista urologo in tempi molto rapidi: di solito si riesce ad individuare la causa dell’origine dei sintomi e intraprendere il corretto trattamento per arrivare ad una completa risoluzione e guarigione.

Il dolore scrotale cronico, al contrario, rappresenta una condizione clinica più complessa da inquadrare che spesso comporta notevole angoscia nel paziente e una certa frustrazione nel medico: non sempre si riesce a capire e identificare la causa dei sintomi e l’efficacia delle cure è sicuramente inferiore.

Le cause dello scroto acuto:

Questi sono i quadri clinici più frequentemente responsabili di un dolore testicolare acuto:

La torsione testicolare

Si verifica come conseguenza di una rotazione del testicolo intorno al proprio asse con successiva compressione ed ostruzione dei vasi arteriosi responsabili dell’apporto di sangue al testicolo. La conseguenza è un’ischemia del parenchima testicolare che – in caso di mancata risoluzione – può portare dopo alcune ore ad una necrosi irreversibile del testicolo. Colpisce tipicamente soggetti adolescenti o giovani adulti; l’insorgenza può essere spontanea oppure secondaria a piccoli traumi, per esposizione al freddo, durante i rapporti sessuali o l’attività sportiva.

Il testicolo torto risulta tipicamente spostato verso il canale inguinale, poco mobile lungo il suo asse ed estremamente doloroso alla palpazione. In questi casi è fondamentale essere sottoposti in tempi rapidi a valutazione urologica per arrivare velocemente alla diagnosi e all’intervento chirurgico in urgenza di detorsione e fissazione testicolare. Quando l’intervento avviene entro 6 ore dall’esordio del dolore la possibilità di recupero è vicina al 100%. Tale percentuale scende al 20-50% se l’operazione viene eseguita dopo 12 ore ed è vicina allo 0% dopo 24 ore. L’intervento eseguito tardivamente – una volta constatata la necrosi del parenchima (anche dopo derotazione) – comporta l’asportazione del testicolo.

In alcuni casi può avvenire una detorsione spontanea del testicolo con immediata remissione della sintomatologia dolorosa. In questi casi non è più ovviamente necessario l’intervento correttivo urgente ma resta importante una valutazione urologica per valutare il rischio di una recidiva.

La torsione dell’appendice testicolare o epididimaria

Si verifica quando la torsione non riguarda il testicolo ma una sua appendice. A livello del polo superiore del testicolo è presente l’appendice testicolare (o “idatide del Morgagni”); sulla testa epididimaria è presente una struttura analoga, l’appendice dell’epididimo. Si tratta di dotti residuati dallo sviluppo dell’apparato genitale che si formano durante la vita embrionale e che non hanno alcuna funzione dopo la nascita. La torsione di una di queste appendici può causare un quadro clinico acuto molto simile a quello della tersione testicolare e caratterizzato da dolore molto intenso. La situazione è tuttavia non pericolosa per il parenchima testicolare e non richiede alcun intervento. In alcuni casi può essere difficile riconoscere l’origine appendicolare del dolore (soprattutto quando non c’è la possibilità di eseguire un’ecografia in tempi brevi): in queste situazioni di dubbio – per non correre rischi – si può lo stesso decidere di eseguire un intervento chirurgico esplorativo.

L’epididimite acuta

Si tratta di un’infezione localizzata all’epididimo, una struttura anatomica adiacente al testicolo sede della prima parte delle vie spermatiche. Nella maggior parte dei casi sono coinvolti batteri provenienti dalle vie urinarie o trasmessi durante i rapporti sessuali. Spesso l’infiammazione rimane localizzata al solo epididimo; in alcuni casi può estendersi al vicino parenchima testicolare: si parla in questi casi di “orchi-epididimite”.

Il quadro clinico è caratterizzato spesso da gonfiore, rossore e da un intenso dolore alla palpazione, in alcuni casi difficilmente distinguibile da quello della torsione. Possono essere presente febbre e/o disturbi urinari quando l’epididimite è secondaria ad un’infezione urinaria. Può riguardare soggetti giovani ma anche adulti e anziani.

Il trattamento è basato sulla terapia medica antibiotica e anti-infiammatoria che può solitamente essere eseguita a domicilio. Solo in rari casi – come quando è presente febbre alta – diventa necessario il ricovero.

L’orchite acuta

E’ un’infezione che colpisce primitivamente il testicolo, in cui gli agenti patogeni arrivano di solito per via ematica. Possono essere implicati batteri ma più frequentemente l’origine è virale, come in caso di infezione da virus della parotite. In questi quadri oltre al dolore acuto è presente gonfiore del testicolo (“tumefazione”). In presenza di virus – non essendo disponibile un trattamento anti-virale – la terapia sarà solo sintomatica. E’ importante rivalutare a distanza di tempo la situazione locale, dato che in alcuni casi il quadro può successivamente evolvere in un’atrofia testicolare.

I traumi

Un quadro scrotale acuto può verificarsi in seguito ad un trauma testicolare. In questi casi è importante verificare l’integrità del testicolo ed escludere la presenza di importanti ematomi. Tranne in casi particolari in cui può essere necessario un intervento in urgenza, di solito queste situazioni tendono a guarire spontaneamente nel tempo.

I tumori del testicolo

Nella maggior parte dei casi un tumore testicolare determina la presenza di un nodulo al testicolo completamente indolore (anche durante la palpazione). Solo in casi molto rari può avvenire un evento vascolare acuto all’interno del tumore (come un’emorragia o un’ischemia) tale da provocare dolore. Può essere un dolore acuto o sub-acuto oppure anche un dolore più leggero con andamento cronico e recidivante. Una volta diagnosticata la presenza del tumore bisognerà eseguire l’intervento di asportazione del testicolo (“orchi-funicolectomia”) e gli accertamenti clinici necessari per la stadiazione della malattia.

La calcolosi ureterale

Molto spesso durante una colica renale dovuta alla presenza di un calcolo nelle vie urinarie il dolore – oltre a riguardare il fianco e la fossa iliaca – può irradiarsi alla regione inguinale e scrotale. In alcuni casi il dolore scrotale può essere predominante o addirittura l’unico sintomo: in queste situazioni il quadro clinico richiede una diagnosi differenziale con le altre cause di scroto acuto. La palpazione scrotale risulterà tuttavia normale (non determina un incremento del dolore e non permette di riscontrare gonfiore e tumefazoni). Si tratta pertanto di un quadro scrotale acuto in cui il dolore non è locale ma riflesso.

Valutazione del paziente con scroto acuto:

E’ già stato sottolineato come un quadro di dolore scrotale acuto richieda una valutazione specialistica immediata. Questo è importante per escludere la presenza di una torsione testicolare, condizione patologica in grado di portare alla perdita del testicolo se non identificata e risolta in tempi brevi.

La visita urologica con l’esame obiettivo dei genitali esterni può non essere dirimente: condizioni diverse responsabili dello scroto acuto possono determinare infatti quadri clinici molto simili.

Un esame strumentale fondamentale per valutare questi pazienti e in grado di riconoscere la causa del problema nella quasi totalità dei casi è l’ecografia scrotale con EcoDoppler. Questa indagine radiologica veloce e non invasiva permette infatti la precisa valutazione anatomica dei testicoli e degli epididimi e soprattutto la loro vascolarizzazione. In presenza di torsione testicolare la vascolarizzazione del testicolo risulta infatti assente mentre sarà al contrario incrementata in presenza di epididimiti e/o orchiti.

Dato che non tutte le unità di Pronto Soccorso hanno a disposizione 24 ore su 24 personale radiologico dedicato all’esecuzione di questo esame e dato che solo una minoranza di urologi è in grado di eseguirlo personalmente, può succedere che in situazioni di diagnosi dubbia venga deciso di eseguire comunque un intervento scrotale esplorativo in urgenza. Anche se si tratta di un intervento poco complesso e gravato da poche complicanze, in alcuni casi l’intervento può rivelarsi del tutto inutile.

Le cause del dolore testicolare cronico:

Tutti quadri patologici responsabili del dolore testicolare acuto possono anche essere responsabili di situazioni cliniche meno intense caratterizzate da dolore subacuto o in alcuni casi cronico:

- Situazioni di torsione testicolare seguita da detorsione spontanea con eventuali successive recidive (“torsione intermittente”).

- Quadri infiammatori (epididimiti o orchi-epididimiti) in cui la carica patogena è minore con conseguente dolore meno intenso e con esordio più lento.

- Tumori testicolari.

Altre cause di dolore testicolare cronico di tipo diretto possono essere:

Condizioni con accumulo di liquido all’interno dello scroto: si tratta di quadri in grado di determinare gonfiore scrotale solitamente indolore. In alcuni casi possono determinare disagi o lieve fastidi fino a situazioni di dolore comunque di bassa intensità. Tra queste situazioni rientrano:

Il varicocele: si tratta di un accumulo di sangue secondario a dilazione delle vene spermatiche in cui le valvole anti-reflusso non funzionano in modo corretto. Insorge tipicamente durante la pubertà e molto frequentemente (in più del 90% dei casi) riguarda il testicolo di sinistra. Se trascurato può causare – per motivi ancora non del tutto chiariti – problemi sulla produzione degli spermatozoi e quadri di ridotta fertilità.

L’idrocele: è un accumulo di siero che si viene a formare tra il testicolo e la fascia che lo avvolge (la “tonaca vaginale”). Può essere congenito (presente alla nascita) oppure secondario ad un’infezione epididimaria o testicolare o a un trauma. In molti casi la causa rimane sconosciuta.

Lo spermatocele: si tratta di cisti contenenti siero (o cellule spermatiche morte) localizzate nel testicolo, nell’epididimo o a livello del funicolo spermatico.

La condizione di ipermobilità testicolare: è una situazione in cui uno o entrambi i testicoli tendono a risalire verso il canale inguinale con eventuali episodi di “sub-torsione”. E’ una condizione abbastanza frequente che può predisporre alla vera torsione testicolare.

Situazioni con danno dei nervi scrotali (“fibrosi perineurale”) come complicanza di interventi chirurgici scrotali (come la vasectomia, l’idrocelectomia, l’orchiectomia, l’ectomia di cisti scrotali, ecc). Si tratta fortunatamente di complicanze molto rare della chirurgia scrotale o inguinale.

Come detto in precedenza il dolore scrotale può essere abbastanza frequentemente dovuto all’irradiazione dello stimolo doloroso verso lo scroto in presenza di patologie a carico di organi extrascrotali. In questi casi le strutture contenute nello scroto risultano perfettamente normali e indenni da qualunque problematica patologica.

Le principali cause di dolore testicolare cronico riflesso (o indiretto) sono:

La prostatite cronica e il dolore pelvico cronico: un quadro flogistico cronico che riguarda la prostata e/o la pelvi – spesso non dovuto ad una causa infettiva – in cui oltre a disturbi urinari e fastidi in regione ipogastrica e perineale possono essere presenti dolori testicolari ad andamento cronico.

Gli ascessi perianali e altre problematiche infiammatorie acute a carico della regione anale.

L’ernia del disco a livello dorso-lombare: si tratta di protrusioni del disco intervertebrale con conseguente compressione delle radici nervose lombari. Se la compressione riguarda le radici dei nervi coinvolti nell’innervazione testicolare può determinare dolore testicolare cronico.

L’ernia inguinale: è una protrusione nel canale inguinale di strutture anatomiche normalmente contenute nell’addome (come l’intestino o aree anatomiche adiacenti). A livello inguinale l’ernia può determinare la compressione di strutture nervose o vascolari di pertinenza scrotale con successiva insorgenza di dolore testicolare riflesso.

La pubalgia: rappresenta una condizione infiammatoria / irritativa dei tendini di alcuni muscoli con inserzione sull’osso pubico (in particolare il muscolo adduttore). Tra i vari disturbi che possono essere presenti nei pazienti con pubalgia (come fastidi a carico della regione addominale, inguinale e a livello della coscia) rientra anche un dolore cronico irradiato al testicolo.

Aneurismi dell’arteria iliaca comune.

Calcoli dell’uretere (come già visto in precedenza).

Il dolore testicolare cronico idiopatico:

In altre situazioni (purtroppo non così rare) il dolore testicolare cronico non ha una causa dimostrabile: in questi pazienti (spesso di giovane età) è stata infatti esclusa la presenza di tutte le situazioni patologiche responsabile di dolore scrotale cronico sia diretto che riflesso. Si parla in questi casi di dolore “idiopatico”.

La genesi di questo tipo di dolore è dovuta probabilmente ad alterazioni dell’innervazione e in particolare ad una attività anomala dei recettori del dolore (“nocicettori”). In questi soggetti sembra sia presente una ridotta soglia di attivazione dei nocicettori, in grado di iniziare la conduzione dello stimolo doloroso anche in assenza di un vero e proprio stimolo nocivo (si parla di dolore “neurogeno” o “neuropatico”). I nocicettori, a livello scrotale, si trovano localizzati soprattutto a livello del funicolo spermatico e di una struttura muscolare che circonda il testicolo, il muscolo cremastere.

Valutazione del paziente con dolore testicolare cronico:

L’inquadramento di questi pazienti deve iniziare da un’approfondita anamnesi per la corretta valutazione del dolore testicolare (entità, durata, modalità di insorgenza…) e della presenza di eventuali sintomi associati, come disturbi urinari o dolori in altre regioni anatomiche.

L’esame obiettivo non deve limitarsi ai genitali esterni ma va esteso alla prostata, alla zona inguinale, alla regione pubica e quella anale e perineale. E’ sempre opportuno eseguire un esame delle urine con urinocoltura e spermiocoltura. L’ecografia scrotale può essere utile per escludere condizioni locali potenzialmente causa del dolore. In presenza di particolare sospetto clinico si potranno richiedere ulteriori accertamenti strumentali per riconoscere un eventuale problema di ernia discale o di calcolosi urinaria.

Una volta escluse tutte le possibili cause di dolore scrotale cronico diretto e riflesso, può essere ipotizzata la presenza di un dolore idiopatico di tipo neurogeno. Per confermare la diagnosi può essere effettuata un’infiltrazione del funicolo spermatico con anestetico locale e verificare l’immediata scomparsa del dolore.

Trattamento del dolore testicolare:

La terapia più efficace per la rimozione del dolore consiste nel trattamento diretto della patologia scatenante, sia essa scrotale o extra-scrotale. Come terapia di supporto possono essere utilizzati farmaci ad azione analgesica (“terapia sintomatica”).

La terapia sintomatica è invece l’unica possibile in caso di dolore idiopatico (in cui la causa non è nota). In queste situazioni si possono utilizzare farmaci capaci di agire sul sistema nervoso e in grado di ridurre il dolore di origine neuropatica. In casi estremi si può ricorrere ad interventi di microchirugia volti a realizzare una denervazione testicolare.

Conclusioni:

Il dolore testicolare rappresenta una condizione clinica abbastanza frequente che può avere molteplici cause. Si distinguono quadri con dolore intenso ad insorgenza acuta da altri con dolore più lieve ad andamento cronico o recidivante. Il dolore testicolare acuto – o scroto acuto – richiede sempre una valutazione specialistica immediata poiché può essere causato da situazioni potenzialmente pericolose per la salute del testicolo se non risolte velocemente. Anche il paziente con dolore testicolare cronico dovrà essere sottoposto ad una completa valutazione urologica volta a riconoscere eventuali cause scrotali del dolore oppure condizioni patologiche extra-scrotali con dolore testicolare irradiato. Il trattamento deve essere ovviamente rivolto ad eliminare la causa del dolore. Una terapia di supporto sintomatica-analgesica può essere associata alla terapia causale mentre rappresenta l’unica terapia possibile in caso di dolore idiopatico neurogeno.