Mentre il periodo postovulatorio è pressoché costante, il periodo preovulatorio può essere variabile, e la sua lunghezza dipende dal tempo richiesto perché il follicolo ovarico giunga a maturazione e si abbia il rilascio della cellula uovo o ovulazione. Il follicolo in maturazione produce estrogeni che stimolano il collo dell’utero a produrre il muco. La secrezione mucosasubisce tipiche modificazioni in rapporto all’aumento progressivo degli estrogeni in circolo. Infatti il muco da opaco, denso, vischioso quale appare all’inizio, diventa via via più elastico, filante, trasparente. Avvenuta l’ovulazione, oltre agli estrogeni viene prodotto il progesterone. Questo ormone determina un brusco cambiamento delle caratteristiche del muco cervicale che torna ad essere denso e vischioso (fig. 1). Il merito del metodo dell’ovulazione consiste nell’aver scoperto che la donna può accorgersi da sola della comparsa del muco e delle sue caratteristiche modificazioni. Il muco prodotto dal collo dell’utero si porta infatti per gravità ai genitali esterni dove la sua presenza può essere rilevata sia visivamente (senza ricorrere ad indaginose esplorazioni interne), sia indirettamente in base alle caratteristiche sensazioni che ne rivelano la presenza. Il muco cervicale non è solo un sintomo di ovulazione, è anche un fattore di fertilità, in quanto consente la sopravvivenza degli spermatozoi ed il loro transito verso la cavità uterina. In assenza di muco l’ambiente acido della vagina altera gli spermatozoi in brevissimo tempo.
Il muco prodotto sotto lo stimolo estrogenico, se osservato almicroscopio elettronico, presenta una caratteristica struttura a larghe maglie che favorisce la penetrazione e la progressione degli spermatozoi (Fig. 2).
Per effetto del progesterone il muco modifica non solo il suo aspetto macroscopico, ma anche la sua ultra struttura che presenta delle fitte maglie tali da ostacolare o addirittura impedire il passaggio degli spermatozoi (Fig. 3).

Il metodo dell’ovulazione, a differenza del metodo Ogino Knaus, non si affida a previsioni fondate su calcoli probabilistici che non sempre riproducono nella realtà la possibile variabilità dei cicli, ma è basato su solidi fondamenti scientifici. A differenza del metodo della temperatura basale, fornisce non solo informazioni sull’infertilità postovulatoria, ma anche sull’eventuale infertilità preovulatoria, che in alcune condizioni particolari (cicli irregolari, stress, allattamento, premenopausa, sospensione della Pillola…) può prolungarsi anche per mesi. Il metodo, pertanto, risulta applicabile in tutte le situazioni della vita riproduttiva.

Uno studio dell’OMS, condotto in cinque paesi del mondo di diverse condizioni economiche, sociali, sanitarie; India, Nuova Zelanda, Filippine, Irlanda, EI Salvador; ha riportato per il Metodo Billings un’efficacia del 97,8%, pari ad un indice di gravidanza del 2,2% anni donna (indice di Pearl)*

Alcune statistiche riportano tassi di gravidanza più alti perché includono anche le gravidanze riferibili all’uso consapevole di giorni fertili. Chiaramente questo tipo di gravidanze non può essere attribuita al fallimento biologico del metodo. La scelta di un metodo naturale implica che la responsabilità della pianificazione familiare sia affidata soprattutto alla coppia, che riconoscendo le indicazioni di fertilità decide liberamente e consapevolmente di evitare la gravidanza o di aprirsi alla possibilità di un concepimento. La decisione di avere o no un figlio in un dato momento, viene condiviso dai coniugi e non è affidato ad un mezzo esterno che può gravare fisicamente o psichicamente su uno dei due partners. La coppia viene stimolata a riscoprire tutta la ricchezza della sua sessualità che non si esaurisce soltanto nel rapporto sessuale. In questa ottica l’astinenza eventualmente richiesta dal metodo nella fase fertile, ove vi siano seri motivi per evitare una gravidanza, non risulta più una mortificazione, ma uno stimolo positivo a sviluppare la creatività stessa dell’amore.

Indipendentemente dalla necessità e dalla decisione di regolare la fertilità, la conoscenza del metodo dell’ovulazione potrà aiutare la donna a capire meglio il proprio corpo. È auspicabile che questa “conoscenza di sé” venga acquisita precocemente, fin dall’adolescenza. Il metodo ha infine una importanza sanitaria nel campo della medicina preventiva: non solo consente di regolare la fertilità della coppia senza l’uso di farmaci o dispositivi estranei all’organismo, ma fa si che la donna possa accorgersi precocemente di eventuali alterazioni della sua fisiologia e rivolgersi tempestivamente al medico.

* Indice di Pearl = n. di gravidanze x 100 anni-donna
n. mesi di uso del metodo

Angela Maria Cosentino Farmacista
Elena Giacchi Ginecologa
pubblicazione del 0983

Da alcuni anni, invece, grazie al miglioramento delle tecniche diagnostiche e chirurgiche da un lato e della sensibilizzazione delle famiglie dall’altro, sempre più numerose sono le adolescenti (accompagnate o no) che si rivolgono al ginecologo per problemi anche di modesta entità.
In questo articolo, anche per la necessità di restare negli spazi consentiti, prenderemo in considerazione soltanto i quadri di maggior interesse perché più diffusi.

Quadri malformativi
In questo contesto voglio citare soltanto l’imperforazione imenale perché rappresenta un quadro relativamente frequente. Si tratta di un’anomalia dell’imene (che, appunto, appare imperforato) di cui ci si rende conto soltanto quando essa è causa di ostacolo al defluire di liquidi contenuti nella vagina: “mucocolpo e idrocolpo” (spesso già evidenti nella neonata e dovuti alla ritenzione di muco e secrezioni delle ghiandole, in genere, cervicali) ed “ematocolpo” (che può presentarsi, ad esempio, in coincidenza con la prima mestruazione e che è dovuto alla ritenzione di sangue, in questo caso mestruale, in vagina).
La diagnosi è relativamente semplice (talvolta già all’ispezione) mentre il trattamento consiste essenzialmcnte nel drenaggio della raccolta (mucosa o ematica).

Flogosi vulvo-vaginali (vulvo-vaginiti)
Premesso che la vagina è sterile soltanto nei primi giorni di vita postatale per poi essere colonizzata da varie specie di microrganismi (così come in tulta la restante vita fertile), le flogosi vulvovaginali sono decisamente più frequenti a partire dall’adolescenza, soprattutto perché in questa fase della vita possono avere inizio i rapporti sessuali. Così come nella donna adulta, anche nell’adolescente la vagina possiede propri mezzi di difesa che sono, principalmente, rappresentati dalla possibilità per la flora lattobacillare di utilizzare il glicogeno presente nelle cellule vaginali (sfaldate per l’effetto del progesterone prodotto nella fase postovulatoria) al fine di produrre acido lattico e quindi di mantenere il pH vaginale a quel grado di acidità che consente di attuare una vera e propria bariera nei confronti di eventuali microrganismi patogeni. Da quanto esposto si può comprendere che la presenza di secrezioni vaginali lattiginose e trasparenti deve essere considerata nella norma e anzi, rappresenta un indice dello stato di salute dell’apparato genitale. Di qui l’avvertenza di non sottovalutare l’importanza dell’igiene intima quotidiana già a partire da questa età: i primi rapporti sessuali e l’uso, ad esempio di assorbenti interni espone anche le adolescenti ad alterazioni dell’ambiente vaginale, per cui è importante istruire la giovane paziente sul corretto uso di saponi o prodotti in genere, per l’igiene intima che possano mantenere, appunto l’ambiente vaginale nelle idonee condizioni di acidità (pH 4.0-4.5). Questo dell’acidità dell’ambiente vaginale rappresenta uno dei sistemi principali di difesa ma non il solo: ci sono, infatti, altri tipi di difesa legati alle caratteristiche proprie dell’anatomia e della fisiologia dell’apparato genitale esterno, in genere. Tuttavia, come ho già detto con l’inizio dei rapporti sessuali, la vagina va più facilmente incontro ad alterazioni della normale flora commensale e, quindi, è più facile che microrganismi patogeni prendano il sopravvento su altri e diventino, così. responsabili di vere e proprie flogosi vulvovaginali. Queste sono decisamente numerose, ma mi limiterò ad elencare i quadri principali.

Vulvovaginite da Gardnerella vaginalis.
La Gardnerella è un bacillo aerobio che raramente prima del menarca (prima mestruazione) è in grado di provocare una vaginite ma che con l’inizio dei rapporti sessuali, può colonizzare la vagina e dar luogo ad una vera infezione batterica, caratteristica anche sul piano diagnostico perché si accompagna, in genere, ad una leucorrea dal tipico odore di pesce o di ammoniaca, tant’è che in alcuni casi si può fare diagnosi addirittura con il semplice olfatto. La terapia prevede la somministrazione di farmaci sia derivati dal metronidazolo che antibiotici.

Vulvovaginite micotica.
E’ questa una flogosi sempre più frequente in questi ultimi anni che interessa, prevalentemente, la donna adulta ma che può interessare anche la bambina e, ancor di più, l’adolescente, E’ legata alla presenza e alla quantità di colonie di miceti presenti in vagina: soprattutto si tratta di Candida albicans, un fungo che può normalmente trovarsi in vagina allo stato di saprofita (non patogeno) ma che, in particolari condizioni sia locali che generali (pillola, antibioticoterapie, diete squilibrate uso di indumenti troppo attillati o contenenti fibre sintetiche, inquinamento da parte dell’acqua di mare o di piscina) può essere responsabile di stati flogistici estremamente fastidiosi caratterizzati, oltre che da una leucorrea densa, abbondante, che ricorda la ricotta, anche da un fastidioso prurito in genere esteso alla regione vulvare e perineale. La diagnosi è relativamente semplice: si basa su quegli elementi clinici prima ricordati e sulla normale diagnostica di laboratorio oltre che sulla, possibilità di ricorrere a specifici tests rivelatori. La terapia consiste nell’uso di antimicotici sia per via orale (si ricordi che l’intestino rappresenta un’ importante fonte di ricolonizzazione della vagina da parte dei miceti) che localmente: a questo proposito va aggiunto che la candidosi vulvovaginale soltanto in una percentuale ridotta di casi è legata ai rapporti sessuali (in questo caso va trattato anche il partner). Li terapia va seguita scrupolosamente proprio perché alto è il numero delle recidive, specie in soggetti con difese immunitarie locali deficitarie.

Vulvovaginite da Trichomonas vaginalis.
Si tratta di una vulvovaginite causata da un protozoo (il Trichomonas vaginalis, appunto) che può rendersi responsabile di questa forma di flogosi in una percentuale di casi variabile tra il 5 ed il 10% delle vaginiti che colpiscono l’adolescente ed è quasi sempre legata ad una trasmissione di tipo sessuale, anche se non viene negata un possibilità trasmissiva da parte di servizi igienici e dell’acqua delle piscine. La sintomatologia è caratterizzata da bruciore vulvovaginale che spesso si accompagna a dispareunia (dolore in occasione di rapporti sessuali). Anche in questo caso è possibile porre la diagnosi con una certa facilità, talvolta anche prima della corrente diagnostica di laboratorio. La terapia consiste nell’uso di farmaci specifici antitrichomoniasici; In questo caso e sempre opportuno estendere il trattamento anche al partner, in considerazione del tipo di trasmissione prevalente.

Vulvovaginite herpetica.
Si tratta di una vulvovaginite causata da un herpes (in particolare dal virus Herpes simplex 2). Queste infezioni, molto rare in età prepubere, sono decisamente più frequenti in età adolescenziale perché principalmente legate ai rapporti sessuali. Si calcola che, in adolescenti sessualmente attive, le v.v. herpetiche intervengono in una percentuale di casi variabile tra l’1 ed il 6%. Dopo un breve periodo di incubazione, preceduto, in genere, da sensazioni parestesiche di formicolio e di prurito, si nota la comparsa di piccole maculopapule eritematose che si trasformano in breve tempo, in vescicole ripiene di siero che poi confluiscono e si aprono, dando luogo a tante piccole ulcerazioni. La vulva appare edematosa ed arrossata e, a seconda dell’entità del quadro, c’è spesso comparsa di un dolore urente. Come tutte le infezioni herpetiche, anche dopo guarigione l’herpes simplex tipo2 può rimanere in una stato di latenza e, in particolari condizioni (deficit immunitario, stress psicofisico), può risvegliarsi e rendersi responsabile di una nuova infezione. La diagnosi è clinica e laboratoristica. La terapia consiste nell’impiego di farmaci antivirali sia per via generale che locale (creme, pomate).

Vulvovaginite da papillomavirus.
Rappresenta un altro esempio di vulvovaginite virale, peraltro di frequenza progressivamente crescente in questi ultimi anni; è causata dal papilloma­virus, un virus presente in numerose specie (oltre 70) delle quali. però, solo alcune appaiono realmente pericolose (potenziale rischio oncogeno). Queste forme virali colpiscono la donna a tutte le età: certamente molto rare in età prepubere, cominciano a diventare frequenti proprio a partire dall’adolescenza, sempre in relazione ai rapporti sessuali. Clinicamente si caratterizzano per la comparsa di escrescenze granulo-papillari friabili (note come condilomi acuminati) visibili ad occhio nudo nella loro forma florida. Altre volte possono essere meno evidenti sul piano clinico (condilomi piani, forme subcliniche). Tale infezione può essere responsabile anche di una secrezione vaginale giallastra maleodorante e di prurito. La sede preferenziale è costituita dalle piccole e grandi labbra, dal perineo, dall’introito e dalle pareti vaginali e soprattutto, dalla cervice uterina. La diagnosi, oltreché clinica (quando è possibile), può essere meglio posta attraverso il pap test, l’esame colposcopico e la diagnosi istologica effettuata su prelievi bioptici di tessuto interessato dall’infezione. La terapia deve tener conto dell’estensione e della complessità del quadro per cui può variare da una posizione attendista (rafforzando, magari, le difese immunitarie) a trattamenti praticati attraverso elettrocoagulazione e laservaporazione. Ha perso un po’ di importanza, invece, la terapia generale attraverso l’impiego di interferone.

Det
Pubblicazione Settembre 1999

Così come nella donna adulta, anche nell’adolescente la vagina possiede propri mezzi di difesa che sono, principalmente, rappresentati dalla possibilità per la flora lattobacillare di utilizzare il glicogeno presente nelle cellule vaginali (sfaldate per l’effetto del progesterone prodotto nella fase postovulatoria) al fine di produrre acido lattico e quindi di mantenere il pH vaginale a quel grado di acidità che consente di attuare una vera e propria bariera nei confronti di eventuali microrganismi patogeni. Da quanto esposto si può comprendere che la presenza di secrezioni vaginali lattiginose e trasparenti deve essere considerata nella norma e anzi, rappresenta un indice dello stato di salute dell’apparato genitale. Di qui l’avvertenza di non sottovalutare l’importanza dell’igiene intima quotidiana già a partire da questa età: i primi rapporti sessuali e l’uso, ad esempio di assorbenti interni espone anche le adolescenti ad alterazioni dell’ambiente vaginale, per cui è importante istruire la giovane paziente sul corretto uso di saponi o prodotti in genere, per l’igiene intima che possano mantenere, appunto l’ambiente vaginale nelle idonee condizioni di acidità (pH 4.0-4.5). Questo dell’acidità dell’ambiente vaginale rappresenta uno dei sistemi principali di difesa ma non il solo: ci sono, infatti, altri tipi di difesa legati alle caratteristiche proprie dell’anatomia e della fisiologia dell’apparato genitale esterno, in genere. Tuttavia, come ho già detto con l’inizio dei rapporti sessuali, la vagina va più facilmente incontro ad alterazioni della normale flora commensale e, quindi, è più facile che microrganismi patogeni prendano il sopravvento su altri e diventino, così. responsabili di vere e proprie flogosi vulvovaginali. Queste sono decisamente numerose, ma mi limiterò ad elencare i quadri principali.

Vulvovaginite da Gardnerella vaginalis.
La Gardnerella è un bacillo aerobio che raramente prima del menarca (prima mestruazione) è in grado di provocare una vaginite ma che con l’inizio dei rapporti sessuali, può colonizzare la vagina e dar luogo ad una vera infezione batterica, caratteristica anche sul piano diagnostico perché si accompagna, in genere, ad una leucorrea dal tipico odore di pesce o di ammoniaca, tant’è che in alcuni casi si può fare diagnosi addirittura con il semplice olfatto. La terapia prevede la somministrazione di farmaci sia derivati dal metronidazolo che antibiotici.

Vulvovaginite micotica.
E’ questa una flogosi sempre più frequente in questi ultimi anni che interessa, prevalentemente, la donna adulta ma che può interessare anche la bambina e, ancor di più, l’adolescente, E’ legata alla presenza e alla quantità di colonie di miceti presenti in vagina: soprattutto si tratta di Candida albicans, un fungo che può normalmente trovarsi in vagina allo stato di saprofita (non patogeno) ma che, in particolari condizioni sia locali che generali (pillola, antibioticoterapie, diete squilibrate uso di indumenti troppo attillati o contenenti fibre sintetiche, inquinamento da parte dell’acqua di mare o di piscina) può essere responsabile di stati flogistici estremamente fastidiosi caratterizzati, oltre che da una leucorrea densa, abbondante, che ricorda la ricotta, anche da un fastidioso prurito in genere esteso alla regione vulvare e perineale. La diagnosi è relativamente semplice: si basa su quegli elementi clinici prima ricordati e sulla normale diagnostica di laboratorio oltre che sulla, possibilità di ricorrere a specifici tests rivelatori. La terapia consiste nell’uso di antimicotici sia per via orale (si ricordi che l’intestino rappresenta un’ importante fonte di ricolonizzazione della vagina da parte dei miceti) che localmente: a questo proposito va aggiunto che la candidosi vulvovaginale soltanto in una percentuale ridotta di casi è legata ai rapporti sessuali (in questo caso va trattato anche il partner). Li terapia va seguita scrupolosamente proprio perché alto è il numero delle recidive, specie in soggetti con difese immunitarie locali deficitarie.

Vulvovaginite da Trichomonas vaginalis.
Si tratta di una vulvovaginite causata da un protozoo (il Trichomonas vaginalis, appunto) che può rendersi responsabile di questa forma di flogosi in una percentuale di casi variabile tra il 5 ed il 10% delle vaginiti che colpiscono l’adolescente ed è quasi sempre legata ad una trasmissione di tipo sessuale, anche se non viene negata un possibilità trasmissiva da parte di servizi igienici e dell’acqua delle piscine. La sintomatologia è caratterizzata da bruciore vulvovaginale che spesso si accompagna a dispareunia (dolore in occasione di rapporti sessuali). Anche in questo caso è possibile porre la diagnosi con una certa facilità, talvolta anche prima della corrente diagnostica di laboratorio. La terapia consiste nell’uso di farmaci specifici antitrichomoniasici; In questo caso e sempre opportuno estendere il trattamento anche al partner, in considerazione del tipo di trasmissione prevalente.

Vulvovaginite herpetica.
Si tratta di una vulvovaginite causata da un herpes (in particolare dal virus Herpes simplex 2). Queste infezioni, molto rare in età prepubere, sono decisamente più frequenti in età adolescenziale perché principalmente legate ai rapporti sessuali. Si calcola che, in adolescenti sessualmente attive, le v.v. herpetiche intervengono in una percentuale di casi variabile tra l’1 ed il 6%. Dopo un breve periodo di incubazione, preceduto, in genere, da sensazioni parestesiche di formicolio e di prurito, si nota la comparsa di piccole maculopapule eritematose che si trasformano in breve tempo, in vescicole ripiene di siero che poi confluiscono e si aprono, dando luogo a tante piccole ulcerazioni. La vulva appare edematosa ed arrossata e, a seconda dell’entità del quadro, c’è spesso comparsa di un dolore urente. Come tutte le infezioni herpetiche, anche dopo guarigione l’herpes simplex tipo2 può rimanere in una stato di latenza e, in particolari condizioni (deficit immunitario, stress psicofisico), può risvegliarsi e rendersi responsabile di una nuova infezione. La diagnosi è clinica e laboratoristica. La terapia consiste nell’impiego di farmaci antivirali sia per via generale che locale (creme, pomate).

Vulvovaginite da papillomavirus.
Rappresenta un altro esempio di vulvovaginite virale, peraltro di frequenza progressivamente crescente in questi ultimi anni; è causata dal papilloma­virus, un virus presente in numerose specie (oltre 70) delle quali. però, solo alcune appaiono realmente pericolose (potenziale rischio oncogeno). Queste forme virali colpiscono la donna a tutte le età: certamente molto rare in età prepubere, cominciano a diventare frequenti proprio a partire dall’adolescenza, sempre in relazione ai rapporti sessuali. Clinicamente si caratterizzano per la comparsa di escrescenze granulo-papillari friabili (note come condilomi acuminati) visibili ad occhio nudo nella loro forma florida. Altre volte possono essere meno evidenti sul piano clinico (condilomi piani, forme subcliniche). Tale infezione può essere responsabile anche di una secrezione vaginale giallastra maleodorante e di prurito. La sede preferenziale è costituita dalle piccole e grandi labbra, dal perineo, dall’introito e dalle pareti vaginali e soprattutto, dalla cervice uterina. La diagnosi, oltreché clinica (quando è possibile), può essere meglio posta attraverso il pap test, l’esame colposcopico e la diagnosi istologica effettuata su prelievi bioptici di tessuto interessato dall’infezione. La terapia deve tener conto dell’estensione e della complessità del quadro per cui può variare da una posizione attendista (rafforzando, magari, le difese immunitarie) a trattamenti praticati attraverso elettrocoagulazione e laservaporazione. Ha perso un po’ di importanza, invece, la terapia generale attraverso l’impiego di interferone.

Det
Pubblicazione Settembre 1999

Le varici in gravidanza compaiono in donne costituzionalmente predisposte: la gravidanza agirebbe cioè come fattore scatenante o accelerante la comparsa di un problema già presente, anche se ancora non venuto alla luce. Il manifestarsi di tale malattia non è infatti obbligatorio, ma è tuttavia un evento molto frequente, nel momento in cui si venga a realizzare la combinazione di uno o più fattori scatenanti: la gravidanza ne rappresenta uno dei più importanti.
Questo particolare momento della vita di una donna, quindi, ha una notevole influenza sulla storia naturale della malattia varicosa, essendo infatti in grado sia di determinare l’aggravamento di una patologia preesistente, sia di evidenziare i segni di una insufficienza venosa ancora non clinicamente evidente; peraltro in alcuni casi esiste la possibilità di una sua regressione spontanea nei mesi successivi al parto.
La frequenza di comparsa delle varici aumenta con l’aumentare del numero delle gravidanze; inoltre, un intervallo di tempo troppo breve tra una gravidanza e quella successiva può non permettere il recupero del tono della parete venosa (cioè il ritorno alla sua normale elasticità e capacità di contenere il volume di sangue circolante) e nemmeno un adeguato recupero del normale peso corporeo.
L’insorgenza della malattia varicosa, se rapportata alle varie epoche gestazionali, presenta un andamento statistico di questo genere:
· 70% nel primo trimestre;
· 25% nel secondo trimestre;
· 5% nel terzo trimestre;
tendendo quindi a manifestarsi fin dalle prime settimane di gravidanza.
Da questi semplici dati numerici emerge con evidenza l’importanza della diagnosi precoce di una eventuale insufficienza venosa degli arti inferiori, così come la precoce adozione di misure preventive o terapeutiche.
Se dopo la prima gravidanza molto spesso le vene varicose tendono a regredire spontaneamente, questo tuttavia non avviene con quelle successive, in quanto il sovraccarico lavorativo (nel corso della gravidanza il volume di sangue circolan­te aumenta considerevolmente) e di peso tenderà a danneggiarle in maniera irreversibile.
Bisogna ricordare che la presenza di varici delle gambe non rappresenta solo un disturbo estetico, ma un rischio di insorgenza di complicazioni legate al ristagno di sangue non ossigenato; si andrà quindi dal semplice gonfiore di piedi, caviglie e gambe fino alla flebite(infiammazione di una vena) o alla tromboflebite (occlusione di un tratto di vena): queste ultime sono complicazioni piuttosto serie, che tendono a manifestarsi per lo più verso il termine della gravidanza.
E’ evidente quindi la necessità di prevenire tali problemi o, qualora esistano già, di prendere efficaci contromisure per ridurre l’estensione e l’intensità di tali disturbi, in modo da affrontare la gravidanza con le migliori condizioni circolatorie possibili.

Terapia
Esistono una serie di rimedi che possono essere messi in atto per evitare o ridurre i problemi causati dalle vene varicose in gravidanza.
Si può iniziare con alcune semplici regole di stile di vita: evitare una prolungata posizione eretta così come una prolungata posizione seduta, magari con le gambe accavallate; mantenere un minimo di attività fisica (molto utile in particolare il nuoto); evitare le fonti di calore, che potrebbero causare un peggioramento dei gonfiori delle gambe.
Molto utili, anzi indispensabili, le calze elastiche: rappresentano infatti la più importante ed efficace misura preventiva. Dovrebbero essere indossate anche dalle donne che non presentano varici fin dall’inizio della gravidanza e mantenute per tutta la sua durata, modificando periodicamente il grado di compressione, che dovrà aumentare con il passare dei mesi: sarà specifico compito dello specialista flebologo consigliare il tipo di calza più adatto.
Si possono eventualmente associare farmaci cosiddetti “flebotonici”, in grado di ridurre alcuni dei disturbi che abbiamo citato all’ inizio (gonfiore, pesantezza, formicolii, stanchezza): la loro efficacia è tuttavia inferiore a quella derivante dal costante uso di calze elastiche e dall’ osservanza delle norme di stile di vita delle quali abbiamo parlato.
La terapia chirurgica, l’unica veramente efficace per l’eliminazione delle vene varicose, deve essere tuttavia programmata o prima o dopo la gravidanza.

Giuseppe Serpieri – chirurgo vascolare
pubblicazione 2002

“Il ciclo”
Occorre rapidamente ricordare che il cosiddetto “ciclo” é scandito dal flusso mestruale che rappresenta la sola manifestazione tangibile dell’esistenza, appunto, di un ciclo mestruale; esso é il risultato del complesso gioco degli ormoni sessuali su un tessuto recettore privilegiato, cioè l’endometrio (la mucosa che riveste internamente la cavità uterina, una sorta di moquette che si rigenera mensilmente).

Gli ormoni
Tra gli ormoni sessuali, la classe determinante é rappresentata dagli estrogeni i quali sono i soli a poter esercitare la loro azione su un endometrio a riposo, promuovendo una sua attività proliferativa.
L’altra classe di ormoni sessuali, i progestinici, possono, di contro, agire sull’endometrio soltanto se quest’ultimo é già stato adeguatamente preparato dagli estrogeni. Si può dunque già comprendere come in assenza di estrogeni non possa verificarsi una mestruazione perché appunto l’endometrio non sarà proliferato e quindi non potrà desquamare.

Amenorrea
Si definisce con il termine di AMENORREA l’assenza di flussi mestruali per almeno tre mesi in un soggetto che precedentemente mestruava (Amenorrea SECONDARIA) oppure la non comparsa del menarca (cioè la prima mestruazione) al compimento del 16° anno di vita (Amenorrea PRIMARIA).
Dal punto di vista clinico, però, si preferisce distinguere le varie forme di amenorrea in base alla causa. Per semplificare, distingueremo:
A) Amenorrea di origine ipotalamica;
B) Amenorrea di origine ovarica;
C) Amenorrea di origine uterina;
D) Amenorrea di origine extragenitale.

Amenorrea di origine ipotalamica
L’ipotalamo è quella regione del cervello dove si trovano i centri che controllano il sistema nervoso vegetativo e che coordina i processi più importanti dell’equilibrio organico e nella quale vengono prodotti i cosiddetti ormoni ipotalamici; Esistono forme congenite e forme acquisite di amenorrea ipotalamica.
Forme congenite: si tratta di condizioni assai rare quali la sindrome di Kallman, la sindrome di Laurance Moon-Biedl, difetti di sviluppo encefalico, ecc.
Forme acquisite: possono essere sostenute da diverse condizioni quali:
- Iperprolattinemia (eccessiva produzione ipofisaria di Prolattina dovuta ad un difetto di Dopamina ipotalamica o ad un adenoma ipofisario) che si accompagna spesso ad anovulazione cronica e amenorrea.
- Eccessiva riduzione del peso corporeo (es. neIl’anoressia nervosa) che si accompagna ad una riduzione dell’attività del GnRH (fattore ormonale prodotto nell’ipotalamo e diretto al lobo anteriore dell’ipofisi).
- Traumi psichici che influenzano con meccanismo analogo la secrezione di GnRH (rientra fra questi anche la pseudociesi o gravidanza immaginaria)
- Lesioni organiche quali processi infiammatori, traumi meccanici, neoplasie, terapie radianti, ecc.

Amenorrea di origine ovarica
Esistono diversi quadri di amenorrea ovarica; fra questi ricordiamo:
- Sindrome dell’ovaio policistico si tratta di una condizione nella quale esiste un’eccessiva secrezione di androgeni prodotti daIl’ovaio che finisce per determinare un quadro clinico caratterizzato, nelle forme più eclatanti, da sterilità, irsutismo o ipertricosi, obesità, amenorrea secondaria con conseguente cronica anovularietà.
- Menopausa precoce condizione la cui etiologia è ancora in parte sconosciuta ma nella quale meccanismi di tipo genetico-familiare e forse anche autoimmune vengono sempre più chiamati in causa.
Il quadro è caratterizzato da un precoce esaurimento funzionale dell’ovaio per cui intervengono alterazioni del ciclo mestruale dapprima sotto forma di oligomenorrea con cicli anovulari per arrivare poi all’amenorrea secondaria.
- Sindrome dell’ovaio resistente è una condizione che si manifesta in giovani donne con normale sviluppo puberale e normali caratteri sessuali secondari ma con amenorrea primitiva o secondaria dovuta forse alla presenza di anticorpi antirecettori ovarici o per l’esistenza di un difetto recettoriale o postrecettoriale.
- Altre condizioni esistono poi forme di amenorrea secondaria a tumori ormono-secernenti dell’ovaio o a lesioni ovariche di varia natura (infiammatoria, infettiva, radiante, ecc;)

Amenorrea di origine uterina
Si riconoscono essenzialmente due forme di amenorrea uterina:
- Amenorrea da sinechie o aderenze intrauterine: Si tratta di una condizione (nota anche come sindrome di Asherman) che si può riscontrare, anche se non frequentemente, dopo raschiamenti della cavità uterina ad esempio per metrorragie (sanguinamento di origine uterina) post­partum o per aborto.
Amenorree secondarie a malformazioni uterine: possono essere di natura congenita (es. agenesia utero-vaginale o sindrome di Rokitansky caratterizzata da atresia uterina, aplasia vaginale e ovaie normali) oppure, più frequentemente, di natura acquisita (infettive quali la TBC, traumatiche, tossiche, da farmaci, ecc.)

Amenorree di origine extragenitale
Tra le condizioni patologiche a carico di altre ghiandole endocrine che possono indurre alterazioni del ciclo mestruale e, in particolare, amenorrea ricordiamo principalmente quelle di origine cortico­surrenalica e quelle di origine tiroidea.
Per quanto riguarda le prime, si tratta di condizioni caratterizzate da un quadro più o meno diretto di iperandrogenismo cui si associano varie alterazioni del ciclo di cui l’amenorrea secondaria rappresenta una delle più frequenti. Ricordiamo, solo a titolo esemplificativo e mnemonico, la sindrome di Cushin, l’iperandrogenismo corticosurrenalico postpuberale, i tumori corticosurrenalici, ecc.
Per quando riguarda le alterazioni del ciclo conseguenti a patologia tiroidea, occorre sottolineare che tanto l’iperfunzione (ipertiroidismo) che l’iporfunzione (ipotiroidismo) possono influire sulla normale regolazione dei cicli mestruali. Nel primo caso, i livelli circolanti di androgeni ed estrogeni risultano aumentati per cui si verifica una situazione simile a quella che si ha nell’ovaio policistico, di cui abbiamo già parlato, con cicli anovulari e, in genere, oligomenorrea o amenorrea secondaria.
Nel secondo caso, si verifica un’inappropriata secrezione delle gonadotropine conseguente all’eccessiva conversione di androgeni in estrogeni (estradiolo prima e poi estriolo) con conseguente disfunzione ovarica.
Bisogna, infine, ricordare che un certo numero di iperprolattinemie patologiche è dovuto aduna condizione di ipotiroidismo.

Brevi considerazioni terapeutiche
Non esiste una terapia dell’amenorrea, intesa come entità nosologica a sé, ma esistono strumenti terapeutici che non possono prescindere dalle cause dell’assenza del ciclo. Non solo, occorre tenere presente molte altre variabili (età, situazione emotiva, abitudini di vita, ecc;) la cui importanza può non essere marginale nel valutare un quadro di amenorrea e per poterlo differenziare da situazioni chiaramente patologiche.
Comunque, in genere, la terapia delle alterazioni del ciclo mestruale è una terapia medica, in particolare, ormonale, tranne nei casi in cui l’amenorrea sia una delle conseguenze di condizioni patologiche non disfunzionali (es. neoplasie, malformazioni, processi infiammatori o infettivi) in cui il trattamento chirurgico o medico deve mirare alla risoluzione della patologia primitiva.

Sandro Viglino
Specialista in Ginecologia e Ostetrica
Pubblicazione Dicembre 1996

Il motivo dell’esecuzione del dosaggio ormonale era dovuto al fatto che le ripetute assunzioni di ormoni prescritti dal ginecologo curante avevano fatto assopire il problema solo temporaneamente, infatti al cessare dell’assunzione dei preparati ormonali ricomparivano flusso mestruale abbondante e cefalea premestuale fortissima.
Nel momento in cui si presenta a me la paziente riferisce solo la cefalea mentre il flusso è quantitativamente normale. Le caratteristiche di questa cefalalgia sono insite nella continuità di durata dalla sua comparsa alla risoluzione per lisi; ha una localizzazione occipito-temporo-parietale con tendenza alla generalizzazione e nella fase acuta si manifestano fotofobia e necessità di immobilità e silenzio assoluti.
La durata è giornaliera con esordio mattinale ed aumento d’intensità durante le ore della mattinata fino al raggiungimento di un plateau che rimane costante fino alle ultime ore del pomeriggio quando inizia a calare d’intensità ed esaurirsi poi nella tarda serata. L’assunzione dei comuni analgesici più o meno potenti non dà alla paziente il benché minimo risultato.
Durante il colloquio ho la possibilità d’individuare la tipologia TAE YANG della paziente, secondo i canoni della Medicina Tradizionale Cinese, che ha una fortissima sovrapponibilità DIATESI 1 o ALLERGICA secondo MENETRIER, per cui decido di eseguire un trattamento di Agopuntura con un supporto terapeutico “per os” con fitoderivati e oligoelementi.

AGOPUNTURA: Le sedute sono mensili e premestuali, l’ azione la programmo sul sistema TCHONG MO che controlla l’asse ipofisi-tiroide-surrene­ovaio.
Eseguo la connessione TCHONGMO YANG OE’ usando i seguenti punti:
4SP; 4/5CV; 6PC; 5TE; 25-30-44S; 38- 41GB, tutto in dispersione. Durante il trattamento compare un cospicuo e largo trattamento intorno alle aree d’infissione degli aghi addominali; gli aghi nella loro posizione riproducono grossolanamente la forma dell’utero a conferma che il problema, alla fine, è scatenato da quell’organo. Invariati tutti gli altri punti

FITOTERAPIA: Miscela di SALVIA, OENOTHERA e BORRAGINE. Una dose un’ora prima di pranzo, una dose un’ora prima di cena.

OLIGOTERAPIA: ZINCO-RAME; MANGANESE.
Una dose dell’uno e dell’altro a giorni alterni.

RISULTATI: Dopo un mese dalla prima seduta di agopuntura e di trattamento con fito-oligoterapia la paziente dichiara la non comparsa di cefalea e così via di mese in mese fino ad oggi salvo la comparsa di qualche nevralgia cefalica di altra natura.

CONSIDERAZIONE: L’agopuntura ha svolto un’azione riequilibrante sull’asse ipofisi-tiroide-surrene-ovaio supportata dal trattamento oligoterapico mediante MANGANESE in quanto la paziente appartiene alla DIATESI l; Con ZINCO catalitico che è un grande regolatore di quel “direttore d’orchestra” che è la funzione ipofisaria; l’aiuto del RAME che è un altro grande catalizzatore.
Non meno importante è stato l’intervento fitoterapico della SALVIA altro grande riequilibrante ormonale della sfera ginecologica che può intervenire nelle disfunzioni ovariche, nei disturbi della menopausa e nella sindrome premestuale.
L’azione regolatrice ormonale della SALVIA contribuisce all’attenuazione della sintomatologia algica e spasmodica dovuta ai principi attivi contenuti nell’olio essenziale.
In più vanno considerate la BORRAGINE e l’OENOTHERA che sono ricchissime di acido gamma-linolenico (GLA) acido grasso derivante dall’acido Cis-linolenico e dalla cui trasformazione derivano anche le PROSTAGLANDINE l (PGE 1) altri acidi grassi importantissimi per il buon funzionamento dell’organismo nonché mediatori dell’infiammazione.
Le PGE l inibiscono alcune azioni collaterali della prolattina ormone implicato sia nei problemi a carico del seno sia in quelli del ciclo mestruale, inoltre essendo derivate del GLA in natura contenuto nell’olio di BORRAGINE ed OENOTHERA è possibile dedurre, ancora una volta, che la loro assunzione possa essere d’aiuto anche nelle mastopatie cicliche legate al periodo mestruale.
Vincenzo MATERA
Medico Chirurgo
S.Terenzo di Lerici
(La Spezia)
Pubblicazione Ottobre 1995

In corso di gravidanza, quando al fabbisogno in ferro della madre si aggiunge il fabbisogno in ferro del feto, stati ferro­canziali non ancora clinicamente evidenti possono esplodere, specie alla fine della gravidanza, quando alla fisiologica anemia da emodiluizione (legata all’aumentato volume plasmatico da probabile iperaldosteronismo), si aggiunge la sottrazione ai depositi materni di varie centinaia di mg. di ferro necessari per il feto: ricordiamo che ogni gravidanza costa alla madre 500 mg. circa di ferro.
Ciò costituisce un decimo del patrimonio globale in ferro dell’ organismo materno e le pluripare quindi sono molto soggette alle anemie da carenza di ferro. Pertanto l’ostetrico deve lavorare a stretto contatto con l’ematologo per documentare lo stato anemico e correggerlo adeguatamente.
Sarebbe lungo discutere in breve spazio la patogenesi delle anemie da carenza di folati e/o di Vit. B 12 che possono insorgere in corso di gravidanza. C’è da sottolineare comunque che è dimostrato come i folati sierici materni vengano intrappolati nella placenta e ciò probabilmente per essere prontamente disponibili per il feto, il che ha come conseguenza una diminuita disponibilità dei folati stessi per eritropoiesi materna. Dopo il parto, con l’espulsione della pla­enta, si perdono notevoli quantità di folati e poiché le riserve di folati, a differenza delle riserve di Vit. B 12 (che assommano a circa 3000 gamma) sono estremamente esigue, può verificarsi nel post partum una anemia da carenza di folati che si manifesta con un midollo megalomacroblastico e, a livello periferico, con un’anemia macrocitica.
Altro aspetto che è necessario tener presente nella donna in gravidanza è la possibilità che la gravidanza stessa metta in evidenza uno stato anemico congenito ignorato prima della gravidanza.
Ci riferiamo in particolare allo stato betatalassemico eterozigotico che, come è noto, può passare del tutto inosservato dal punto di vista clinico in soggetti di estrazione sarda, meridionale o originari, delle regioni del Delta del Po.
In questi soggetti, in cui si possono avere normalmente valori di ematocrito intorno al 30-33% con un alto numero di globuli rossi (5-6 milioni di globuli rossi x mm3, dato il carattere microcitico ipocromico della beta talassemia), si possono, durante la gravidanza, (specie nel terzo trimestre quando fisiologicamente si ha una emodiluizione legata probabilmente all’ iperaldosteroli- smo), manifestare marcati stati anemici che, ad un accurato esame dello striscio di sangue e ad un accurato dosaggio dell’emoglobina A2, si rivelano essere legati essenzialmente alla persistenza di una notevole quantità di emoglobina A2.
E’ chiaro che in questa terza eventualità, a differenza dei due stati anemici precedentemente descritti e cioè dalla anemia da carenza di folati e/o Vit. B 12, non è necessaria alcuna terapia, poiché dopo il parto, con la riduzione dell’ eccessivo volume plasmatico, si ritornerà a valori di ematocrito “normali” per la persona affetta da beta talassemia eterozigote e quindi ben tollerabili dal soggetto stesso. Nei due primi casi invece, e cioé nella anemia da carenza di folati e/o Vit. B 12, l’ostetrico e l’ematologo dovranno concordare la terapia marziale e quella con acido folico o Vit. B 12, da eseguire in modo da riportare al più presto possibile la donna nel post-partum ad uno stato ematologico di piena normalità.
Questo anche per prevenire tutti quegli stati di pseudo esaurimenti nervosi che si verificano spesso nelle donne post par­tum e che molto spesso sono legati esclusivamente alla carenza di sostanze eritropoietiche (ferro, acido folico o Vitamina B 12) che sono indispensabili per il pieno benessere e per la piena salute della donna.

Prof. Emanuele Salvidio
Ordinario Ematologia,
Direttore della Cattedra di Ematologia
Università di Genova.
Pubblicazione Giugno 1982