La limitazione dolorosa dei movimenti della spalla veniva in passato indicata generalmente come periatrite. Nella seconda metà del secolo scorso, studi legati alla medicina dello sport, ed in particolare al trattamento delle lesioni procurate dagli sport di lancio e soprattutto al migliore inquadramento diagnostico ottenuto direttamente con la tecnica artroscopica hanno permesso di suddividere la “periartrite” in vari capitoli di patologia della spalla: -la sindrome da conflitto subacromiale, -la lesione della cuffia dei rotatori, -l’instabilità e la lussazione, -la capsulite adesiva, -l’artrosi della spalla, oltre naturalmente alle fratture osteocartilaginee.
La spalla è un complesso articolare molto dinamico: deve permettere all’arto superiore ed alla mano di muoversi nello spazio con la massima libertà e rapidità. E’ formata infatti da più strutture ossee: testa dell’omero, scapola, clavicola, superficie toracica e da un sistema neuromuscolare estremamente organizzato per consentire tutti i tipi di movimento.
E’ quindi la perdita della complessa coordinazione motoria del dinamismo della spalla che innesca meccanismi di lesione a carico delle diverse strutture ed indirizza verso una patologia specifica. I recettori capsulolegametosi e muscolotendinei modulano e controllano il movimento; per questo l’allenamento sportivo ma anche l’esercizio motorio quotidiano rappresentano una risorsa di stabilità e sicurezza ma anche una forma di sovraccarico se le strutture della spalla iniziano a presentare indebolimenti o lesioni e particolarmente dopo affaticamento.
La sindrome da conflitto sottoacromiale è causata dal risalimento della testa omerale contro il tetto osseo dell’acromion-claveare. La riduzione di questo spazio crea usura da conflitto delle strutture capsulari articolari che sono rinforzate dalla cuffia dei muscoli rotatori adibiti al movimento della testa omerale e costituiti da 4 unità muscolotendinee: sovraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo. La cuffia tende ad usurarsi ed in particolar modo il tendine del muscolo sovraspinoso associato ad una reazione con ispessimento della borsa di guarnizione ed all’usura del tendine del capo lungo del muscolo bicipite. Oltre al sovraccarico ripetuto anche episodi acuti traumatici dovuti a caduta con braccio allargato a protezione del corpo od a braccio esteso possono lesionare la cuffia dei rotatori ed i legamenti che proteggono la stabilità della spalla.
Il movimento della spalla si riduce sia direttamente per la lesione della cuffia che per il dolore causato dalla borsite. Il dolore può presentarsi acutamente, talora durante la notte nella regione anteriore o laterale della testa dell’omero e talora associato ad aumento della temperatura locale. Il movimento di alzare il braccio e ruotare la spalla si riduce notevolmente fino anche a bloccarsi.
Un accurato esame clinico associato ad esami strumentali (Rx, ecografia, risonanza magnetica) permettono di chiarire il tipo ed il grado di lesione e valutare il trattamento che in reazione alla gravità sarà di tipo riabilitativo o chirurgico artroscopico.
La tecnica artroscopica, cioè con l’ausilio di fibre ottiche mediante piccoli accessi chirurgici, ha il vantaggio, rispetto alla chirurgia aperta convenzionale, di offrire una visione più ampia e dinamica e di essere meno invasiva senza danneggiare strutture muscolari e capsulari importanti.
La rieducazione e la terapia fisica locale sono fondamentali per il recupero delle lesioni iniziali e meno gravi e richiedono costanza e precisione di esecuzione sotto il controllo e guida del fisioterapista.
L’instabilità e la lussazione di spalla possono essere di tipo traumatico o di tipo idiopatico, cioè senza una causa accidentale importante ma legata alla costituzione eccessivamente elastica del soggetto nelle strutture articolari.
Nel caso delle lussazioni traumatiche è molto importante il trattamento che viene eseguito dopo il primo episodio di lussazione, in quanto un insufficiente inquadramento e cura della lesione può portare al verificarsi di nuovi episodi di sublussazione o lussazione che diventa così abituale con aggravamento della instabilità e dei sintomi dolorosi.
Gli accertamenti con immagini di Risonanza magnetica servono a far diagnosi precisa sulla lesione del cercine glenoideo, dei legamenti e della capsula che insieme stabilizzano la testa dell’omero e così programmare la riparazione in artroscopia con suture e reiserzioni dirette o mediante l’uso piccole viti o ancorette di fissaggio.
Le persone con lassità costituzionale della spalla devono, in caso di traumi o comparsa di disturbi dolorosi da sovraccarico, dedicarsi soprattutto alla fisioterapia e rieducazione della articolazione senza alterare chirurgicamente la struttura particolarmente elastica della propria spalla.
La capsulite adesiva o spalla congelata determina la perdita della mobilità attiva e passiva della spalla associata al progressivo aumento del dolore nel tentativo di movimento e poi anche a riposo. E’ dovuto al progressivo crearsi, su base infiammatoria, di aderenze nella capsula articolare con la testa omerale riducendone lo spazio di scorrimento soprattutto nel recesso posteroinferiore.
Molto spesso non vengono riferiti traumi precedenti all’insorgenza dei sintomi di dolore e rigidità. Talvolta sono predisposti coloro che sono in trattamento per malattie endocrine o dismetaboliche. Anche traumi modesti associati ad un quadro di osteoporosi possono creare una marcata reazione edematosa della testa omerale e reattiva della capsula e della sinovia della articolazione.
La valutazione clinica è naturalmente molto importante per fare precocemente diagnosi e indirizzare al trattamento medico del dolore localizzato con infiltrazioni ecoguidate e farmaci per via generale ed alla tempistica della riabilitazione che non va mai eseguita in fase acuta. In questi casi non è indicato il trattamento chirurgico artroscopico se non per il trattamento degli esiti della malattia e della rigidità.
L’artrosi della spalla si presenta con una progressiva perdita della mobilità articolare associata ad episodi dolorosi. In genere fa seguito ad episodi traumatici importanti di frattura e di lussazione articolare che alterano il profilo della testa dell’omero e ne determinano la sua risalita contro il tetto osseo acromion-claveare. In tal caso è importante valutare la eventuale lesione associata della cuffia dei rotatori e la buona funzione dei tessuti muscolari residui, mediante la Risonanza magnetica, dopo aver eseguito le tradizionali radiografie.
Molta attenzione deve essere dedicata alla rieducazione sopratutto nelle persone più attive per verificare il grado massimo di risultato ottenibile. Va associata a terapia medica generale per la cura di una concomitante osteopenia od osteoporosi e di flogosi adesive.
In casi selezionati può essere indicata la terapia locale infiltrativa intrarticolare con acido ialuronico ed in casi particolari con il concentrato piastrinico (PRP) .
Nei casi di rigidità dolorosa più marcati si deve valutare la necessità del trattamento chirurgico che consiste nella sostituzione protesica della articolazione della testa omerale e della glena scapolare con protesi diretta od inversa .
L’acido ialuronico è il principale costituente della cartilagine e del liquido sinoviale che la nutre e la lubrifica. Se somministrato per infiltrazione articolare migliora lo scorrimento articolare e la protezione del tessuto cartilagineo.
I prodotti con peso molecolare medio-alto sono quelli che sembrano dare migliori risultati, reintegrando la riduzione di formazione naturale di glicosaminoglicano, come avviene in caso di artrosi.
Il concentrato piastrinico PRP (Platelet Rich Plasma) viene prodotto dal sangue e contiene le proteine dei fattori di crescita di vari tessuti fra cui il tendine, il muscolo e la cartilagine ed anche le citochine che attivano i processi riparativi.
Dal prelievo di circa 40 cc di sangue venoso si ottiene, con sola centrifugazione e concentrazione e nessuna manipolazione del sangue, un concentrato da cui si può isolare la parte dedicata alla crescita del tessuto cartilagineo, che può essere immediatamente infiltrato nelle zone di cartilagine danneggiata, o conservarlo in provetta a -30°.
La zona di lesione tendinea o muscolare o cartilaginea deve essere circoscritta e non su due versanti articolari contemporaneamente per poter offrire le maggiori possibilità di riparazione del tessuto articolare o periarticolare della spalla.
In conclusione, le varie patologie della spalla sono tutte legate dai sintomi del dolore e della limitazione del movimento. Risulta sempre più importante il concetto di sovraccarico articolare: stabilire il limite tra carico di attività e di allenamento e sollecitazione dannosa non è facile finchè non compaiono il dolore e la ridotta mobilità.
Dall’analisi accurata di questi sintomi e nel rispetto della biomeccanica articolare e dei meccanismi biologici di riparazione dei tessuti si deve creare una sinergia tra paziente, medico e fisioterapista per arrivare prima di tutto alla diagnosi precoce e quindi al migliore e piu efficace trattamento possibile.