Il diabete colpisce in Italia 3 milioni circa di persone, cioè il 4,9 % della popolazione. A questi vanno aggiunti circa 1,6 milioni di persone affette da diabete senza esserne a conoscenza e altri 2,6 milioni di persone che sono affette da una forma di alterazione del metabolismo dei carboidrati, detta ipotolleranza glucidica, che rappresenta un fattore di rischio cardiovascolare e si trasforma spesso in diabete vero e proprio. Secondo l’andamento della malattia nel 2030 i diabetici in Italia saranno circa 5 milioni. Nel mondo, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità i diabetici sono 336 milioni e nel 2030 si stima raddoppino. Esistono farmaci, oltre all’insulina, per curare il diabete, ma la maggior parte delle persone con diabete ha nella terapia alimentare e nel movimento fisico il fulcro della cura. Le stesse indicazioni peraltro valgono anche per la prevenzione della malattia.
Quali sono le cause del diabete?
Il diabete (tecnicamente detto “mellito” ma generalmente conosciuto come diabete) è una malattia caratterizzata da iperglicemia, cioè da un aumento del glucosio nel sangue. Esistono due forme principali di diabete dette “tipo1” e “tipo2”.
Il diabete tipo 1 è conseguente alla distruzione, con un meccanismo autoimmune, delle cellule Beta del pancreas. Queste sono proprio le cellule deputate alla produzione di insulina che è l’ormone destinato a tenere nel giusto valore lo zucchero nel sangue. Quando la distruzione delle cellule beta supera circa l’80% le restanti cellule beta non riescono a produrre insulina in quantità adeguata e si manifesta dunque l’innalzamento della glicemia. Il diabete tipo 1 (una volta chiamato insulinodipendente) è quello tipico dei bambini e dei giovani, ma può comunque manifestarsi anche in età adulta.
Il diabete tipo 2 invece è conseguenza di una cattiva funzione dell’insulina (insulinoresistenza) causata da un eccesso di grasso, specialmente quello localizzato nell’addome. Il grasso addominale dunque genera insulinoresistenza, cioè inadeguata funzione dell’insulina. Le cellule beta cercano di compensare l’insulinoresistenza aumentando la produzione di insulina e generando un aumento del tasso ematico insulinemico (iperinsulinemia). Quando però, verosimilmente per cause genetiche, nel tempo le cellule beta non riescono a sostenere questa aumentata produzione compensatoria, allora l’attività insulinica diventa inadeguata e si manifesta l’iperglicemia. Dunque la causa iniziale del diabete tipo 2 consiste, nella maggior parte dei casi, nella presenza di eccesso di adipe, specialmente se localizzato nell’addome. Il diabete tipo 2 (una volta chiamato non-insulinodipendente) è tipico dell’adulto, ma da alcuni anni, a causa dell’aumento dell’obesità infantile, si manifesta anche nei bambini.
Va saputo che nella popolazione generale adulta è francamente obeso il 10% e sovrappeso il 44%.
E’ evidente che se se il diabete tipo 1 trova la sua causa nella mancanza di insulina, la terapia non potrà prescindere dalla somministrazione dell’ormone carente. Nel diabete tipo 2 invece, dove la causa prima del processo patologico è l’eccesso di grasso addominale, il nucleo centrale della terapia è costituito dal dimagramento.
Fattori di rischio
Età. Con l’aumentare dell’ età il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 aumenta. E piuttosto basso fino verso i 45 anni mentre dopo aumenta sensibilmente e progressivamente. Purtroppo l’età è un fattore di rischio non modificabile. Tuttavia più l’età è avanzata e più si devono tenere sotto controllo gli altri fattori di rischio e migliorare lo stile di vita ed effettuare lo screening per la diagnosi precoce.
Familiarità. Avere un familiare di primo grado (genitore o fratello) affetto da diabete mellito di tipo 2 aumenta notevolmente il rischio di sviuppare la malattia perchè il diabete ha una forte componente genetica nel suo sviluppo. Anche se il parente aveva un diabete con una iperglicemia lieve, la malattia va pur sempre considerata come fattore di rischio. Non esiste “diabete di poco peso”, perche l’impronta genetica si trasmette anche se la glicemia non è particolarmente elevata. D’altro canto definizioni come dibete senile o diabete alimentare, che vorrebbero indicare forme di diabete di scarsa pericolosità, non hanno nessun riscontro nella clinica. Naturalmente familiare o ereditario non significa inevitabile. Anzi, se si applicherà uno stile di vita attivo e si eviterà di ingrassare le probabilità si ridurranno di molto.
Glicemia. Se si è avuta in passato una glicemia superiore al normale (la glicemia è normale fino a 100 mg/dl), come può essere successo in gravidanza o durante una malattia stressante o per altre cause ancora, il rischio di sviluppare la malattia è elevato anche se la glicemia è poi tornata nella norma. In questi casi è obbligatorio ricontrollare la glicemia almeno ogni anno anche se il risultato è normale.
BMI (Body Mass Index). Il BMI o indice di massa corporea, è la stima più usata per valutare l’adeguatezza del peso di un individuo. Si calcola dividendo il peso in chili per l’altezza in metri al quadrato o, forse piu semplicemente, dividendo il peso in chili per l’altezza in metri e poi dividendo nuovamente il risultato ottenuto per l’altezza in metri. Un valore di BMI sotto 20 è indice di magrezza, tra 20 e 25 è nella norma, tra 25 e 30 è indice di sovrappeso, oltre 30 è diagnostico di obesità. Sovrappeso e obesità sono gravi fattori di rischio per il diabete.
Circonferenza vita. Una circonferenza addominale, misurata all’altezza dell’ombelico di oltre 102 cm nell’uomo e 88 nella donna e indice di una eccessiva quantita di grasso a livello dell’addome. Questo rappresenta un fattore di rischio notevole di sviluppare il diabete perche è proprio il grasso addominale che maggiormente determina insulinoresistenza. Il grasso della braccia e delle cosce di per sè sembra meno pericoloso da questo punto di vista.
Attività fisica e sedentarietà. Una scarsa attività fisica e la sedentarietà di per sè sono un fattore di rischio per il diabete. Occorre combatterli con una attività fisica che preveda almeno 150 minuti di esercizio aerobico come una camminata a passo vigoroso. Ultimamente si è visto che l’aggiunta di sedute di esercizio fisico contro resistenza possono ulteriormente migliorare l’effetto dell’attività fisica.
Macrosomia. Aver partorito un bambino di peso superiore ai 4 kg rappresenta per la donna un
Le complicanze del diabete. Prevenire o curare adeguatamente il diabete è importantissimo in quanto esso comporta complicanze gravi sia dal punto di vista umano che dal punto di vista dei costi dell’assistenza. Il diabete è infatti causa di retinopatia e cecità, insufficienza renale e dialisi, infarto miocardico, ulcere del piede e amputazioni.
La terapia nutrizionale
Nei tempi passati si riteneva che le persone con diabete dovessero tenere una alimentazione speciale, del tutto diversa dagli altri, e soprattutto alquanto ristretta in carboidrati. Da alcuni anni invece si è ben diffuso il concetto che le persone con diabete devono si mangiare in modo sano, ma non diversamente da quanto debbono fare le persone senza diabete. Insomma, i consigli che diamo alle persone con diabete sono gli stessi che dovrebbero seguire tutti per tenere una alimentazione che faciliti lo stare in salute. E lo stile alimentare che si adotta per la cura del diabete dell’adulto è lo stesso che è utile nella prevenzione. Tra i vari stili alimetari, quello che è universalmente ritenuto il piu efficace è la nota dieta mediterranea.
In cosa si caratterizza questo modello?
Esso rappresenta lo stile alimentare che le popolazioni del bacino mediterraneo tenevano negli anni 50 quando uno studioso, Ancel Keys, confrontò la incidenza delle malattie cardiovascolari con gli stili alimentari di sette paesi (seven Country study): Finlandia, Giappone, Stati Uniti, Iugoslavia, Grecia e Italia.
Il risultato fu che i paesi del bacino mediterraneo avevano una incidenza di malattie cardiovascolari assai inferiori agli altri paesi. Ciò corrispondeva ad una alimentazione che per i primi era particolarmente ricca di carboidrati complessi (amidi) e verdure (fibre) mentre per i secondi era particolarmente ricca di grassi animali (saturi). Naturalmente va sottolineato che si tratta di stili alimentari degli anni 50, quindi non si deve certo ritenere che la dieta mediterranea, intesa come modello salutare di alimentazione, abbia molto a che fare con l’alimentazione che in Italia si pratica attualmente.
Le caratteristiche peculiari della dieta mediterranea erano l’abbondante presenza di cereali, come pane, pasta, riso ma anche mais, orzo, farro; dalla presenza di legumi come fagioli, ceci, lenticchie; dalla abbondante presenza di verdura e frutta fresca, dalle ricca presenza di olio vegetale (vergine di oliva) e dalla ridotta presenza di carni che comunque erano preferibilmente carni “bianche” (pollame, coniglio, pesce) piuttosto che carni “rosse” (bovini, maiale)
La perdita di peso. Il sovrappeso o la franca obesità, come abbiamo visto, sono un importante fattore di rischio per lo sviluppo del diabete e una causa stessa nella maggior parte di casi della malattia. E’ dunque fondamentale ridurre il peso corporeo, sia per curare il diabete, sia per cercare di prevenirlo. E’ sufficiente la perdita del 5-10% del peso per avere, da una parte, una consistente diminuzione del rischio di diventare diabetici, e dall’altra un adeguato miglioramento delle glicemie in quanti hanno già sviluppato la malattia. Naturalmente nei casi in cui sia possibile raggiungere traguardi piu ambiziosi di calo ponderale li si potranno perseguire, avendo però valutato attentamente il rischio di “ricaduta”. Maggiore è lo sforzo che si fa per dimagrire e maggiore sarà il rischio di riprendere peso, magari superando quello di partenza. Perdere peso tuttavia è tutt’altro che facile. Quasi tutti i regimi alimentari ristretti in calorie sono in grado, nel breve periodo, di determinare una diminuzione della massa grassa corporea. Dopo qualche tempo però, il risultato generalmente si perde. Lo stile alimentare che sembra meglio conservare il risultato raggiunto è proprio la dieta mediterranea associata ad una modifica dello stile di vita. Va specificato che difficilmente un dimagramento potrà essere conseguito e, soprattutto conservato, se non si associa alla dieta un incremento della attività fisica.
L’introito calorico. Dunque i soggetti in sovrappeso o obesi, sia che siano a rischio di diabete, sia che siano già diabetici, dovranno ridurre il proprio introito di calorie. E’consigliabile una riduzione calorica moderata di circa 500 Kcalorie ed un aumento equivalente del dispendio energetico da movimento. Non si ritiene prudente indicare una dieta con meno di 1300 Kcalorie in un paziente seguito ambulatorialmente. E’ sottinteso che se una persona è in peso corretto (BMI < 30) non ha bisogno di restringere il proprio apporto calorico, mentre restano ovviamente validi gli altri suggerimenti sulla qualità della dieta. La glicemia postprandiale e i carboidrati. La quantità e la qualità dei carboidrati sono il principale determinante della glicemia postprandiale. L’innalzamento della glicemia postprandiale nei diabetici rappresenta di per sè un fattore di rischio cardiovascolare oltre ad uno dei motivi di innalzamento dell’ emoglobina glicata assieme all’iperglicemia a digiuno. E importante contenere l’innalzamento glucidico postprandiale per ridurre l’innalzamento dell’insulina che ne deriva. L’iperinsulinemia infatti facilita di per sè la deposizione del grasso nei siti di deposito, specialmente addominale. Per contenere dunque l’iperglicemia postprandiale è suggerito un apporto di carboidrati complessi compreso tra il 45 e il 60%. Quanto maggiore è la percentuale dei carboidrati e tanto maggiore dovrà essere l’introduzione di alimenti ricchi in fibre e a basso indice glicemico al fine di contenere l’iperglicemia postprandiale.
Le fibre contenute nei vegetali infatti rallentano l’assorbimento del glucosio ed i cibi a basso indice glicemico danno naturalmente un più basso picco glicemico postprandiale. L’indice glicemico infatti è il rapporto tra la glicemia che si raggiunge con l’assunzione di una certa quantità di carboidrati contenuti in un alimento e la glicemia che si raggiunge con la stessa quantità di carboidrati contenuta in un alimento di riferimento che è il pane. Ci sono dunque alimenti che, a parità di contenuto di carboidrati, innalzano maggiormente la glicemia, come il pane, il riso o la pasta, ed altri che, pur contenendo la stessa quantità di carboidrati, la innalzano meno come pasta, legumi, frutta e latte. L’innalzamento glicemico postprandiale deriverà dunque dalla quantità dei carboidrati introdotti e dal loro indice glicemico. Il prodotto di questi due fattori prende il nome di carico glicemico ed è il parametro più corretto per valutare l’effetto dei carboidrati sulla glicemia postprandiale.
Proteine e grassi. Gli altri macronutrienti che oltre ai carboidrati sono contenuti negli alimenti sono le proteine e i grassi. In generale il suggerimento riguardo l’apporto di proteine è di introdurne tra 08-1 g per ogni chilo di peso corporeo. Negli anziani, specialmente se a rischio di perdita di massa muscolare, un apporto maggiore fino a 1,1 g per chilo di peso In definitiva una apporto percentuale tra il 10 e il 20% dell’apporto calorico. Una suddivisione del 50% tra proteine vegetali e animali viene suggerita, tuttavia non vi è preclusione verso la dieta vegetariana. In presenza di nefropatia conclamata non si supererà lo 0.8%.
L’apporto di lipidi andrà a completare il fabbisogno calorico con il 20-30 % delle calorie. I grassi saturi (di origine prevalentemente animale) dovranno essere contenuti entro il 10% essendo responsabili di innalzamento del Colesterolo LDL (cosiddetto cattivo). In caso di persone con innalzamento della colesterolemia tale quota dovrà scendere sotto 8%. Una particolare attenzione si dovrà porre a ridurre l’introito di grassi idrogenati e trans, come quelli contenuti nelle margarine e nei prodotti da forno e altri prodotti alimentari del commercio, in quanto hanno gli stessi effetti negativi sulla colesterolemia e sull’aterosclerosi dei grassi saturi. I grassi a questo scopo preferibili sono i grassi monoinsaturi di cui è particolarmente ricco l’olio di oliva. Alcuni grassi polinsaturi Omega 3, particolarmente presente nel pesce specialmente pesce azzurro e omega 6, presente nei frutti secchi hanno una buona efficacia nella riduzione delle malattie cardiovascolari. La loro efficacia comunque sembra legata alla presenza naturale negli alimenti e non alla additivazione nella dieta.
Le fibre. Un contenuto elevato di fibre alimentari, specialmente di tipo solubile come quelle dei legumi e della frutta, è raccomandato nella quantità di almeno 15 g ogni 1000 Kcalorie della dieta. Antiossidanti e vitamine naturalmente contenuti in verdura e frutta hanno pure un effetto particolarmente benefico.
E dunque nella pratica?
Vediamo in pratica come potrebbe essere composta l’alimentazione quotidiana per una persona che intenda prevenire o tenere sotto controllo il diabete dell’adulto (tipo 2).
Latte e latticini. Il latte a colazione è consentito, scegliendo preferibilmente quello scremato per ridurre la quantità di grassi, soprattutto saturi, anche se la quantità assoluta che si eliminerà non è grandissima. A colazione o durante la giornata lo yogurt, ancora scremato o parzialmente scremato, può essere assunto, contribuendo, assieme al latte, ad un adeguato apporto di calcio.
Pane pasta e riso. Il pane a colazione e ai pasti principali non è vietato. Come tutti gli alimenti ricchi in carboidrati dovrà essere consumato con moderazione per la sua capacità di innalzare la glicemia postprandiale e quindi di aumentare il livello insulinemico. In generale si consiglia di non prevedere nello stesso pasto due alimenti carboidratici come, per esempio, pane e pasta o riso. Ma naturalmente ciò dipenderà dalle reciproche quantità. Gli alimenti carboidratici saranno preferibili se prodotti con farina integrale, piu ricca in fibre. Abitualmente pensiamo al pane e alla pasta fatti con il grano. Ma anche gli altri cereali sono convenientemente utilizzabili: riso, granoturco, orzo, avena, segale, miglio, farro, kamut. Nell’uso della pasta è essenziale fare attenzione ai condimenti che possono essere pesanti veicoli di grassi.
Frutta e verdura. L’apporto di frutta e verdura è raccomandato fortemente. Essi contengono utili fibre, vitamine, antiossidanti. La frutta è ricca di zuccheri “semplici”, piu rapidamente assorbibili e che quindi in elevate quantità potrebbero facilitare l’innalzamento della glicemia postprandiale. Deve essere pertanto assunta in quantità più controllata e soprattutto è meglio se viene assunta intera piuttosto che spremuta perche in questo modo non si perdono le utili fibre. Il consiglio che è attualmente generalmente condiviso è che di frutta e verdura ne vengano assunte almeno cinque porzioni al giorno (qualcuno dice addirittura sette). Un frutto intero per pasto e una abbondante porzione di verdura ai pasti principali permette di avere un introito di fibre, vitamine e antiossidanti adeguato. Per le persone con diabete alcuni frutti particolarmente zuccherini come uva, fichi, babane, cachi e mandarini andranno consumati con attenzione essendo in grado di elevare maggiormente la glicemia postprandiale.
Legumi. Fagioli, ceci, lenticchie, piselli sono alimenti in grado di apportare una discreta quota di carboidrati complessi ma soprattutto di ottime fibre e proteine di discreta qualità. Se si vuole incrementare l’apporto di fibre, l’aumento del consumo di legumi è una strategia utilissima. Le proteine dei legumi, non sono di eccellente qualità ma è ben noto che se si consumano i legumi assieme ai cereali le carenze dei due gruppi si compensano. Pasta e fagioli e pasta e ceci della nostra tradizione ne sono una dimostrazione.
Carne. Le carni apportano proteine di ottima qualità e ferro ben assorbibile. Tuttavia sono ricche di grassi saturi, specialmente quelle di bovini (carni rosse). Dunque sarà opportuno contenere il consumo di queste ultime a vantaggio di moderate quantità di carni bianche come pollame e coniglio. Tutte le forme di carni conservate richiedono attenzione perchè generalmente hanno un alto contenuto di sale. Gli insaccati che contengono parti grasse dovrebbero essere veramente ridotti di molto.
Pesce. Il pesce e in generale i prodotti della pesca contengono ottime proteine e grassi particolarmente vantaggiosi come gli omega 3 che hanno importanti capacità protettive nei confronti delle malattie cardiovascolari. E consigliato di incrementare il consumo di pesce fino e 3-4 porzioni alla settimana.
Formaggi. I formaggi contengono grassi saturi derivati dal latte. Si consiglia di consumarli piuttosto raramente preferendo quelli molli che hanno un contenuto percentuale di grassi minore, come stracchino o mozzarelle. Va ovviamente tenuto presente che il formaggio rappresenta un “secondo” e non un aggiunta a fine pasto.
Olio, frutta secca e semi oleosi. L’olio extravergine di oliva sembra l’olio preferibile perché migliora l’assetto lipidico del sangue. Deve comunque essere consumato in quantità moderata per non introdurre troppe calorie. La frutta secca come noci e mandorle contengono acidi grassi polinsaturi (specialmente omega 6) che hanno anche essi un effetto favorevole sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari. Dunque qualche noce ogni tanto, tenendo conto dell’apporto calorico, può essere consumata con buon vantaggio.
Zucchero. Lo zucchero di casa in piccole quantità, di per se non è “vietato” specialmente se è contenuto all’interno di un pasto misto. Tuttavia ne va considerato l’apporto calorico e la possibilità di comportare incremento ponderale, insulinoresistenza e trigliceridemia.
Sale. la quantità giornaliera di sale deve essere contenuta in 6 grammi. L’obiettivo può essere raggiunto utilizzando poco sale per le cotture ed evitando di aggiungerne ai cibi successivamente e soprattutto ponendo attenzione a non eccedere nell’uso di alimenti ad alto contenuto di sale come insaccati formaggi e scatolame.
Vino. Una assunzione moderata di vino ai pasti, corrispondente ad un bicchiere per la donna e a due per l’uomo è consentita. Sono invece vivamente sconsigliati i superalcolici. Tuttavia va ricordato che il vino apporta una quantità di calorie di cui bisogna tenere conto e che facilità l’innalzamento dei trigliceridi.
Dott. Andrea Corsi
